４例外科病人誤診誤治教訓分析

715100陜西省大荔縣醫院外一科



自1993~2007年間收治的4例外科病人誤診誤治病例，我科現將教訓分析如下。

例1：患者，男，54歲，1993年在我縣某院因胃潰瘍病穿孔，急診行畢Ⅱ式胃大部分切除術，傷口愈合好。1個月后，患者以“胃切除術后貧血消瘦1個月”之主訴入我院。追問病史：術后患者大便總是有未消化之食物，行全消化道鋇透提示：畢Ⅱ式胃大部分切除術后，胃回腸吻合。經糾正貧血營養支持治療，再次手術，斷開胃回腸吻合，行胃空腸吻合。手術順利。術后順利恢復，全愈出院。

分析：胃潰瘍穿孔，胃大部分切除術，是較徹底的胃潰瘍手術治療方式；一次手術同時解決了穿孔和潰瘍兩個問題。胃竇部切除，促胃液素來源已大部消除，體液性胃酸分泌顯著減少。胃體大部切除，分泌胃酸的壁細胞數量大量減少，神經性胃酸分泌也明顯降低。同時切除了潰瘍的常發部位，所以胃十二指腸潰瘍穿孔行胃大部分切除術，是臨床醫生追求的理想術式。

分析有原因如下：①胃潰瘍穿孔行胃大部分切除術，手術指征掌握不全。據第6版《外科學》所述徹底性潰瘍手術適應證包括：病人一般情況良好；胃、十二指腸潰瘍穿孔在8小時之內或超過8小時，腹腔污染不嚴重。慢性潰瘍病，特別是胃潰瘍病曾行內科治療或治療期間穿孔。十二指腸潰瘍穿孔修補術后再穿孔；有幽門梗阻或出血史者可行徹底性潰瘍手術。而本例患者穿孔時間已超過72小時，且腹腔內有大量膿性滲出液；沒有潰瘍出血，梗阻并發癥。本應行單純穿孔修補術，也就不會出現胃回腸吻合這樣罕見嚴重錯誤。②術中錯把回腸當作空腔造成吻合錯誤。可能原因有:a．切口太小，顯露不佳。b.麻醉不滿意。c.分不清回腸和空腔。良好麻醉和充分顯露是做好手術的前提，否則也是造成意外損傷和手術錯誤的常見原因。尋找空腸上段最常用的方法是提起橫結腸，找到十二指腸懸韌帶，很容易找到空腸上段以便行胃腸吻合。③空腸炎性水腫嚴重不能行胃空腸吻合，為防止錯誤吻合，開腹后應先行探查，如腹腔污染嚴重，空腸炎性水腫嚴重，可選擇單純潰瘍修補術，而不要先行切胃后才發現無法行胃空腸吻合，才犯下不應有的錯誤。

例2：患者，男，34歲，陜西省大荔縣人以“右下腹痛4天”為主訴入我縣某醫院，入院診斷為急性闌尾炎，在局麻下行闌尾炎切除術。術后第5天，陣發腹脹痛，有高調腸鳴。腹部透視提示：小腸有寬大氣液平面，以“術后腸梗阻”轉入我院，經胃腸減壓支持抗感染等治療。急診在硬麻下行剖腹探查術，術中見距十二指腸懸韌帶50 cm處空腸被闌尾荷包線縫于盲腸壁上。空腸上段腸腔擴張，炎性水腫嚴重，針眼處空腸少許淡黃色滲出。術中診斷：闌尾切除術后，機械性腸梗阻；拆除引起空腔梗阻之縫線；沖洗腹腔至沖洗液清亮，右下腹另戳孔放置二根煙卷引流，關腹。術后第4天患者感到腹痛難忍且逐漸加重，心率140次/分，血壓90/70mmHg，面色蒼白，尿量少，四肢冷。全腹壓痛，反跳痛，肌緊張；肝區叩痛，移動性濁音陽性、腹腔穿刺抽出黃混液體：B超示：腹腔大量積液。初步診斷：①腸梗阻松解術后；②急性彌漫性腹膜炎；③感染性休克早期；④腸漏?積極術前準備，急診在硬外麻下行剖腹探查術；術中吸出約2000ml膿性分泌物及腸內容；見距十二指腸懸韌帶50cm處有1cm直徑大小破口；腸內容不斷流出；術中休克；經搶險治療好轉；于破口處行空腸外置造瘺：腹腔置煙卷引流2根結束手術。術后患者造瘺口流量較大，多臟器功能衰竭，重度營養不良。轉上級醫院治療，死于多臟器功能衰竭。

分析：闌尾炎是外科最常見的急腹癥，闌尾切除術是一般外科醫生都能完成的術式；術后并發癥中多見是粘連性腸梗阻，而闌尾術中把高位空腸荷包縫于肓腸上且引起腸梗阻實屬罕見，引起年輕患者死亡更是少見。接二連三的誤診誤治是造成患者反復感染，臟器功能連續受損；終因多臟器功能衰竭死亡，教訓深刻。首先：該病例因為手術切口太小，不能充分顯露，麻醉不滿意，患者喊叫不配合增加了腹內壓，是造成荷包

線縫上空腸的主要原因之一。要強調麻醉滿意，顯露充分，光照充足；手術操作準確可靠是避免誤縫損傷的關鍵。其次，臨床醫師要認真對待每一例手術，特別是容易做的小手術；認真做好手術的每一步操作，更要反復檢查，查漏補缺。如闌尾荷包線縫后再檢查一下，也許會發現問題，當即糾正，否則粗枝大葉會造成不應有的損傷，產生不良后果。

臨床醫師要特別重視第二次手術，一是要嚴格掌握第二次手術的適應證，對出現彌漫性腹膜炎、失血性休克、感染性休克的早期表現、機械性腸梗阻非手術治療無效等，應及時果斷手術。二是要做好充分的術前準備，患者經歷了一次麻醉和手術打擊，再出現并發癥或意外損傷，較長時間禁飲食，胃腸減壓等往往引起營養不良、水電解質和酸堿平衡紊亂、貧血等，要給予支持治療，糾正紊亂。三是再次手術的

方法也特別重要，最好要術前討論制定，術中協商實施。因為正確的手術方法能阻斷病損，使病人轉危為安；不妥的或錯誤的手術方法，使病損加重，雪上加霜。本例患者第2次手術時，梗阻近端腸管正嚴重水腫擴張，腸壁縫線處已有少許滲出。而術者只拆除了造成梗阻的縫線，緩解了梗阻，沒有想到水腫嚴重的腸壁縫線漏孔會引起腸漏，如果當時行損傷處腸外置，遠端置營養管就會阻斷病損，第3次手術患者已極度衰竭，貧血，彌漫性化膿腹膜炎，感染性休克，臟器功能衰竭，雖經手術，吸凈腹腔積液，破口外置造瘺。因破口距十二指腸懸韌帶只有50cm，高位腸漏流量較大，很快出現營養不良，水電介質、酸堿平衡絮亂。距造瘺口遠端15cm另置橡皮引流管，插入空腸遠端10cm；術后5天內引流減壓，腸功能恢復后注入營養液。患者術后終因多器官功能衰竭轉院治療，醫治無效死亡。

例3：患者，男，51歲，大荔縣人，2000年以“便血、腹痛3個月”之至訴入我縣某醫院，初步診斷內痔，行內痔切除術，術后仍便血腹痛，普外醫生檢查，右下腹壓痛，初步診斷急性闌尾炎，在局部麻醉下行闌尾切除術。術后仍便血腹痛，行腹部“B”超檢查，右下腹有12cm×10cm×8cm大小之腫塊，以“右下腹腫塊”診斷轉我院。查體慢性病容，鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結不大；兩肺呼吸音清，腹平軟，右下腹可觸及13cm×10cm×8cm大小之腫塊，左右活動可，質硬，面不光，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫，大便隱血試驗陽性，血常規RBC 2.6×1012/L，WBC 1200×10⁹/L，在西安交通大學第二附屬醫院行電子結腸鏡檢查并取活檢，病理診斷升結腸黏液腺癌。經術前及腸道準備，在硬外麻下行右半結腸切除術，手術順利，腫瘤根治切除，吻合滿意，傷口愈合好出院。教訓分析詳細詢問病史，認真細致查體，是每位醫生診斷疾病的基本功，特別是肛腸科等小科室更應重視，不能一見便血，也不做肛鏡或肛門指診，就診斷痔瘡草率手術，造成第1次誤診誤治。要重視闌尾炎的診斷和鑒別診斷。闌尾炎是外科最常見的急腹癥，也是誤診率較高的急腹癥，典型闌尾炎診斷并不困難，轉移性右下腹疼痛，右下腹壓痛或有肌緊張。血常規白細胞升高，70％～80％的病人有這種典型特點。有許多急腹癥的癥狀和體征與闌尾炎很相似，有時診斷非常困難，因此要強調認真診治每一個具體病例。認真問病史，全面了解所產生的癥狀，仔細全面查體，借助相應的輸助檢查，再綜合分析，一般都能做出較為正確的診斷。該病例查體未查出腹部包塊，又沒有做腹部B超和結腸鏡，是造成誤診誤治的又一原因，一定要努力不斷學習，不但要掌握基本理論，診斷和鑒別診斷知識，還要和具體病例相結合，正確施治。

例4患者，女，30歲，以“閉經嘔吐50天”之主訴入某院婦科，經查體，妊娠試驗和腹部B超檢查，初步診斷“早期妊娠”。行吸引流產術。術后3天，患者陣發腹痛且逐漸加重，嘔吐發熱，轉我院診治。查體：急性病容，全腹壓痛，反跳痛，肌緊張，以臍下為甚，移動性濁音強陽性，腸鳴音低弱，右下腹穿刺抽出混黃液體約4ml，穿刺液常規鏡檢，有大量膿細胞及白細胞。腹部B超示，腹腔中量積液。初步診斷：①早期妊娠吸引流產術后。②急性彌漫性腹膜炎。③空腔臟器破裂或穿孔。經積極術前準備，急診在硬外麻下行剖腹探查術，術中生命體征不平穩，麻醉欠滿意，患者煩躁不安，開腹后吸出大量腸內容和膿液；探查見乙狀結腸二處破口，直經約1.5cm和2cm，子宮底部有2cm破口，行常規修補術后關腹。術后擴肛，術后第3天，患者又陣發腹痛難忍，查體：全腹壓痛，反跳痛，肌緊張，移動性濁音強陽性，腹部B超示，腹腔大量積液，穿刺抽出膿性液體。患者腎功輕度損害，有感染性休克早期表現。初步診斷：①早期妊娠吸引流產術后。②乙狀結腸破裂修補術后。③急性彌漫性腹膜炎。④空臟器破裂。⑤感染性休克早期。⑥腎衰。經積極術前準備，急診在硬外麻下再次行剖腹探查術。術中見小腸距十二指腸懸韌帶16cm處對系膜緣有兩處破口：破口直經約1 cm和1.3cm；原乙狀結腸修補處有糞瘺。行小腸破口修補，把乙狀結腸破口處外置雙筒造瘺術后順利恢復，傷口愈合好，半年后行外置乙狀結腸還納術。患者順利康復。教訓分析：①婦產科醫師應嚴格掌握吸引流產術的適應證，嚴格執行吸引流產術的操作規則，防范子宮穿孔。如發現術中子宮穿孔，應緊急處置，不要抱僥幸心理。②出現重癥腹痛并伴有急性彌漫性腹膜炎，手術處理首先要麻醉滿意，充分顯露。手術探查應認真，全面，仔細，且不可發現一個病變，便終止探查，處理病變，終止手術；不但要探查腹腔臟器，還要探查小網膜囊內器官，有必要時還要探查腹膜后器官。而本例教訓是只探查發現并處理了乙狀結腸破口，而未進一步探查造成了誤診誤治，和再次手術打擊，增加了患者的痛苦，加重了經濟負擔，影響了醫院的聲譽，造成了醫患糾紛。③手術方式選擇不當，第一次手術處在患者吸引流產術后，腹腔大量腸內容和膿液，污染嚴重；結腸炎性水腫也明顯而且有兩處破口，本應行修補術后行乙狀結腸造瘺術，而術者僅行乙狀結腸修補，形成后來糞瘺。《外科學》第6版中關于結腸破裂中敘述：除少數結腸裂口小，腹腔污染輕，全身情況良好的病人，可考慮一期修補；右半結腸可考慮一期切除吻合術；大部分病人先采用結腸造口或腸外置處理，待3~4周后病人情況好轉再行關閉造口。結腸破裂一期修復的主要禁忌有：①腹腔嚴重污染；②

全身嚴重多發傷或腹腔內其他臟器合并傷。須盡快結束手術；③伴有重要的其他疾病如肝硬化、糖尿病等；④失血性休克者(輸血>2000ml)、高齡病人、高速火器傷者、手術時間已延誤者。本例患者乙狀結腸兩處破口，腹腔污染嚴重又有子宮穿孔；又吸引流產術后，不應單行乙狀結腸破口修補，而應行破口修補加乙狀結腸外置造口或把破口處乙狀結腸外置造口。第2次手術處置正確病人順利康復。