雙側開顱手術１例觀察及護理體會

136500吉林省梨樹縣第一人民醫院

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病例介紹

患者，男，40歲，因從高處摔下，導致左顳部皮外血腫（約7cm×7cm），左顱骨骨折，于2004年2月6日11時30分入院。體格檢查：T 36.2℃，P 86次/分，R 22次/分。患者處于煩躁狀態，意識模糊。給予止血，降顱內壓，鎮靜藥物治療，觀察8小時后體溫高達38.8℃。處于淺昏迷狀態。CT檢查：左側硬膜外血腫，右額葉腦挫裂傷，硬膜下出血(約10cm)。中樞性高熱，經會診立即行右側開顱清除血塊手術。術中合并左側貫通傷出血不止。同時行以側開顱手術。手術過程歷經7小時20分，于次日5時20分返回病房。測BP80/50mmHg，T 39.2℃，R不整。于8時10分常規消毒行氣管切開術，同時給予雙管靜脈通路，0.9%鹽水150ml，加先鋒鉍3.0g，2次/日，左氧氫沙星0.2g，2次/日，抗感染，0.9%鹽水250ml加六氨基已酸0.6g止血，5%葡萄糖500ml加多巴胺40mg調升血壓到100/70mmHg，20%甘露醇250ml，３次/日降顱內壓， 5%碳酸氫鈉注射液250ml糾正電解紊亂。5%葡萄糖500ml加地塞米松10mg降體溫到37.4℃。術后48小時輸液總量10 400ml，其中輸B型血3200ml。術后17天后再次行腦積水分流術。有成為“植物人”的可能。

護理體會：①加強靜脈穿刺技術：因患者術中失血過多，屬危重病人，所以要迅速建立多組靜脈通道。用16號留置針管穿刺大血管，以保證藥物及液體的快速順利滴入。②心電監護儀的觀察：密切觀察生命體征，備好各種急救藥品和物品，專人觀察、記錄及核對藥品準確及時記錄出入量。③留置導尿管的護理：隨時觀察尿量及尿道，以使及時發現是否并發急性腎功能衰竭。持續氧氣吸入為6～8L/分。④做好氣管切開的護理：吸痰要嚴格無管操作，吸痰管一次性使用，吸痰要充分，昏迷期間吸痰，翻身拍背后再吸痰，吸痰后適當氣管內滴液（100ml生理鹽水加慶大霉素8萬U和糜蛋白酶5ml）。管口覆蓋氣滴液濕紗布，每日更換并保持紗布濕潤。氣管內套管每8～12小時清洗消毒1次。以免痰痂阻塞套管。呼吸道濕化有助于保持呼吸道通暢。每日霧化吸入2次。⑤做好鼻飼管的護理：確保鼻飼管通暢，及時給病人進食，保證均衡營養，避免刺激性及生冷硬食物。進食前必須有抽吸環節，及時發現應激性潰瘍出血。本例48小時內出現應激性潰瘍出血。按醫囑立即給予胃管推注生理鹽水100ml加副腎0.5ml。同時靜脈推絡塞克40ml加生理鹽水20ml加高舒達20mg，2次/日，3天后出血停止。⑥呼吸道和皮膚的護理：術后患者昏迷、咳嗽、吞咽反射減弱或消失，不能有效地排痰。為了有效清除呼吸道分泌物，采用翻、拍、吸、噴相結合的護理方式。翻：2小時翻身1次，通過更換體位，使痰液順利排出；拍：每次翻身后注意拍背從下到上以通過外來聲震動，使痰液由小支氣管流入大支氣管；吸：吸痰由淺至深，先吸近處后吸遠處，以免將痰液推下；噴：若痰液黏稠，定時霧化吸入，霧化劑中可用生理鹽水、糜蛋白酶及根據痰培養后能實驗加入相關的抗生素，使痰液稀釋順利吸出。本例未發生墜積性肺炎及褥瘡。⑦康復訓練及指導：雙側開顱致殘率很高，如未及時康復，病人雖保住了生命，但偏癱、失語等嚴重后遺癥的生發率極高。嚴重影響患者的生存質量，所以早期的康復是減少致殘率的關鍵。術后生命體征平穩，癥狀穩定，開始對病人進行康復訓練。康復訓練的時間要嚴密把握，不宜早，也不宜晚，要遵醫囑，要認真執行醫囑。康復訓練要制訂出計劃，每天按計劃執行，最好一步也不少。如果體力不支，可稍加休息，然后再進行。可延長訓練時間。

心理護理：當病人神志轉清以后，由于后遺癥的原因，而生活不能自理，其產生恐懼、絕望、煩躁、喪失治療信心。進行心理護理十分重要。心理護理要放在首要位置，要嚴密觀察病人的表現，注意其心理活動情況。要按時按劑量由護理人員幫助服藥，看到病人把藥吞下為止。床邊不能放銳利的刀剪之類的東西。對病人要微笑服務，特別是患者家人和病人講話時要語氣平和，使病人心里得到安慰，樹立戰勝疾病的信心和活下去的勇氣。病人的一個眼色，一個手勢，一個表達意愿的動作，都要看在眼里，馬上和病人溝通，了解他的要求和需求。不能視而不見，更不能大聲急躁的詢問患者。

體療及功能鍛煉：對偏癱肢體先行按摩及被動運動，從近關節向遠關節，同時結合低能量激光血管內照射治療，如肢體有隨意識運動，可先行床上進行，除訓練癱瘓肢體外，同時加強健側肢體運動，同步加強軀干肌肉運動，為步行訓練做準備；上述訓練順利時，可考慮坐起鍛煉。再逐漸轉移到左右前后側活動及步行鍛煉。鍛煉時應堅持不懈，循序漸進。對患者要不斷地鼓勵并加以表揚，給他以信心。本例現已能自行起床，自行站立。

語言康復：與肢體康復護理同步進行，鼓勵病人用語言表達意識，從開始的單音節，到簡單的詞、句，逐步遞增。對待這樣的病人一定要有耐心、信心、恒心。

家庭環境要求：①室內要保持空氣新鮮，保持通風良好，不要對流。②不要接觸感冒病人。③室內的溫度及濕度要適宜。

個人生活護理：①衣服要寬而肥大。②內衣最好穿棉線制品。③生活規律，起居、用餐要定時定量。

結 果

在醫護人員的精心治療與護理下，患者創造了奇跡。不但生命得以延續，半年后，出院回家療養。1.5年會寫字，2年零1個月會說話，現已4.5年，患者四肢活動自動，能自行起床，但行走困難。

討 論

顱腦操作雙側開顱臨床少見。此患者從高處摔下造成左側腦外傷性皮下血腫。右額葉腦挫裂傷、硬膜下出血是對沖傷性損傷所致。其原因可能是本意打開右側顱骨清除血塊，術中左側顱內出血，又一次發生對沖傷導致了左側顳葉出血，情急之下又打開左側掀開骨瓣，致使患者同時兩側開顱。這也是術前估計不足所致。在臨床護理實踐中，我們深刻地體會到：對待這樣的患者，除治療和護理外，康復訓練和家人的關懷尤為重要。只要堅持不懈，奇跡就會發生。