腹腔鏡膽總管切開取石內置管引流術的護理（１９例分析）

719000陜西榆林市第二醫院肝膽外科

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關鍵詞 腹腔鏡 膽總管結石 內置管 引流 護理

資料與方法

2006年8月～2008年3月收治慢性膽囊炎、膽囊結石合并膽總管結石病人19例，男8例，女11例，年齡30～65歲。均有反復右上腹疼痛史3～8年，其中11例有黃疸病史，3例入院時伴有膽管梗阻癥狀及皮膚、鞏膜或尿黃染。術前均經B超檢查，19例復查MRI證實為慢性膽囊炎、膽囊結石并膽總管結石。

方法：①器械準備：術前準備及器械配備同腹腔鏡膽囊切除術（LC），另備5mm纖維膽道鏡1套及取石籃、取石鉗、造影導管等配件，長柄尖刀，腔內縫合器械等。將長10～15cm、直徑3～5mm的硅膠管相隔1.5cm交叉剪成側孔，并距頭端1～2cm每隔0.5cm呈放射狀縱向剪開管壁1～1.5cm，制成單向倒勾內置引流管備用。

手術方法：本組均采用氣管插管麻醉，體位、穿刺孔及膽囊切除術同LC術，在膽總管前壁切開0.5～1cm，直接或用纖維膽道鏡取出其內結石，然后用自制帶單向倒勾的硅膠管，通過膽總管切口，穿過Oddi's括約肌，將其頭端（倒勾部分）置入十二指腸內，體、尾部留置于膽總管，以作膽總管下端開口處支撐內引流。在腹腔鏡直視下向上回提內置管尾部，感到有阻力證實內置管頭端已進入十二指腸，且倒勾已卡在十二指腸乳頭外，按需要的長度剪掉內置管尾部多余的部分，并縫合關閉膽總管切口。溫氏孔周圍留置1根引流管至腹外。

術前護理：①術前評估，入院宣教。②心理護理。③術前準備：注意臍部及會陰部的清潔消毒，尤其是臍部。

術后護理：①一般處理。②內置管及引流管的觀察及護理：常規留置胃管，部分病人手術需置腹腔引流管和導尿管。經常檢查各引流管是否通暢，有無堵塞、受壓、扭曲。引流管固定于床邊時，要留有足夠的長度，以免翻身或活動時脫落。注意觀察引流液的性質和量。

康復指導：①鼓勵病人早期下床活動，以減少腸粘連發生，改善呼吸、循環功能，增進食欲和幫助消化。②術后5～8天排便時注意觀察內置引流管是否排出；排出的內置引流管是否完整、光滑，有無裂口，必要時可保留引流管給醫師檢查。術后5～8天如已進普通飲食而仍未見內置管排出，可指導病人多食含纖維素豐富的食物及水果，適當增加運動，保持大便通暢，以促使內置引流管排出。19例中有2例于術后5天排出內置管，10例6天排出內置管，4例7天排出內置管，2例8天排出內置管。

結 果

本組21例均行腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開、纖維膽道鏡探查取石及自制內置管（除1例用導尿管制作外，余均用硅膠管制作）引流并Ⅰ期縫合膽總管（LC+LCHID）。術后24小時內能下床活動，2天內拔除腹腔引流管，4～6天出院。膽總管內置引流管除1例外均在術后4～30天（平均7天）隨大便自行排出。本組均無并發癥發生，術后隨訪1～12個月無異常。

討 論

膽總管內置引流管則可避免上述情況的發生：①內置管是穿過Oddi's括約肌置于十二指腸和膽總管之間，一方面起內引流管的作用，既作膽總管引流，減低術后膽管高壓，又不丟失膽汁，促進腸蠕動的恢復，另一方面還起支撐管的作用，防止術后膽總管下端狹窄。②借助術后Oddi's括約肌痙攣所造成的環狀壓力而固定內置管，不致使之滑脫，無需手術固定引流管，簡化了手術操作。③單向側勾的設計，既能防止內置管回縮膽總管成為膽總管內異物，又能借助十二指腸的蠕動和食物牽引。④因內置管的支撐膽道變寬，術后注意觀察患者有無腹痛、高熱、皮膚黃染，細致觀察大便防止內置管過早脫落及膽道逆行感染發生^[1~3]。

參考文獻

1 張詩誠，杜淵，唐志，等.腹腔鏡膽總管探查術43例報告.中華外科雜志，1993，31(6):404.

2 牛軍，壽楠海，胡三元，等.電視腹腔鏡膽總管切開纖維膽道鏡取石T管引流術后的研究（附50例報告）.實用外科雜志，1993，13(4):281.

3 胡三元，牛軍，姜希寵，等.腹腔鏡膽總管切開取石術93例報告.中華肝膽外科雜志，1999，5(2):131.