心臟瓣膜置換術后出血的觀察和護理

266200即墨市人民醫院

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術后出血是心臟瓣膜置換術后的一個重要并發癥。術后出血主要原因是：1手術止血不夠徹底和病人的凝血功能發生障礙；2體外循環后易發生出血，原因是：①術終回輸人工心臟肺機余血過快或過多，或魚精蛋白用量不足以中和肝素，或注入魚精蛋白過快(引起肝素反跳現象)，可致傷口滲血活躍。②肝素用量不足，人工心肺機的管道內有纖維蛋白析出或凝血塊形成，消耗大量凝血因子，體外轉流時間長，頻繁的心內吸引或復溫的水溫過高等，均可損害血細胞(血小板)，產生激活凝血系統與纖溶系統的物質，導致消耗性凝血和纖維蛋白溶解癥。本研究對本組患者進行觀察，并實施針對性護理措施，現報告如下。

臨床資料

一般資料：我科白2000年4月～2007年10月共實施風濕性心臟病瓣膜置換術62例，年齡1 7～73歲，平均：45歲，男34例，女28例，其中單瓣置換36例，雙瓣置換22例，三瓣置換4例。

結果：本組患者通過嚴密觀察，實施輸血，止血藥物等止血方法，59例止血順利，3例經上述方法仍出血較多，采取快速滓注冷沉淀而止血成功。無1例實施．2次開胸手術。

人造心臟瓣膜置換手術的適應證主要根據病人心臟瓣膜的損壞程度。凡是瓣膜病變嚴重又無法做成形手術的患者，只要全身情況允許都應爭取實施瓣膜置換手術，病人的年齡沒有絕對限制。

①二尖瓣狹窄：如果瓣葉活動良好，僅為交界部粘連或輕度瓣下損壞，可爭取行閉式擴張術或直視成形術。如果瓣膜鈣化或漏斗樣改變，則需要實行瓣膜替換手術；②二尖瓣關閉不全：二尖瓣瓣環擴大或交界部局限的瓣葉卷曲者，可以爭取實施直視成形手術。瓣葉穿孔、腱索斷裂等、若成形手術難以完全矯正或成形手術失敗，宜實施二尖瓣置換手術。二尖瓣狹窄合并二尖瓣關閉不全，大多數需要換瓣；③三尖瓣損壞：通常三尖瓣不做換瓣手術。只有病變嚴重時才實施瓣膜置換手術；④主動脈瓣狹窄：先天性主動脈瓣狹窄常可在青少年時期實施直視切開手術，中老年主動脈瓣狹窄多為先天性主動脈瓣二瓣化畸形的基礎上鈣化所致。需要實施主動脈瓣置換手術；⑤主動脈瓣關閉不全：主動脈瓣關閉不全可由瓣環擴大、瓣葉撕裂穿孔、卷曲或脫垂等引起，通常應實施瓣膜置換手術。只有主動脈瓣輕度脫垂才可能做成形手術；⑥肺動脈瓣病變：多為先天性畸形，很少需要換瓣，常需實施帶瓣管道右心室－肺動脈轉流術。

人造心臟瓣膜置換手術的相對禁忌癥：①風濕活動未被控制或控制不足3個月；②心力衰竭合并心肌缺血損壞者如主動脈瓣狹窄的晚期病人，心功能有所改善，仍爭取手術；③肝、腎功能或全身情況太差而不能經受手術的患者；④細菌性心內膜炎病人已出現敗血癥并多處感染者不宜手術。人造心臟瓣膜的選擇：瓣膜置換手術中采用何種人造瓣膜應根據具體情況作具體分析。要考慮患者的年齡、職業、體力、精神狀態，病人對瓣膜選擇的意見，患者的心肌情況和患者能否接受長期的抗凝治療等。

護 理

心包縱隔引流管的護理。瓣膜置換術后需常規放置心包縱隔引流管，由于抗凝藥的使用，需嚴密觀察出血量性質及顏色，如術后2h引流液>500ml，或第1小時>10ml/kg，連續引流液超過200ml/h不減少，或引流液突然減少或停止，需立即通知醫生并做好二次開胸止血準備。

傷口的觀察及護理觀察傷口有無滲血，傷口無明顯出血時，敷料干燥或少量暗紅色陳舊血液附著，如傷口滲血較多且為鮮紅色應估算出血量并立即通知醫生，予以相應處理。

心包填塞的觀察患者引流液多而突然減少或完全消失，中心靜脈壓進行性升高和血壓下降，心率增快，煩躁，尿少，四肢濕冷，應高度懷疑心包填塞可能，應立即通知醫生，一旦確診，立即做好二次開胸止血的準備工作，本組病例無心包填塞發生。

血壓監測及處理采用持續有創動脈血壓監測，15~30分鐘觀察并記錄1次。術后維持較滿意的血壓，對維持心臟灌注至關重要，對于術后出血滲血較多的患者，血壓維持在正常偏低水平，因大量出血引起血壓下降時，應準確、迅速給予各種止血藥物，及時補充血容量，并調整泵入多巴胺、腎上腺素等血管活性藥物的劑量，必要時輸入血小板和冷沉淀等，如術后血壓過高，可使出血量增加且增加心臟負擔，應及時分析原因并予以相應處理。術后全麻未清醒期間，因鎮靜不夠，引起血壓升高可用安定間斷靜脈推注，效果滿意。拔出氣管插管停止呼吸機后因疼痛，緊張等因素引起血壓升高時應適量予以止痛藥；當血壓高，心率快，在排除鎮靜不夠，止痛不充分以后，可給予硝普納等降壓藥物持續泵入治療。

持續心電監測嚴密觀察心律，心率變化，15~30分鐘記錄1次，病情穩定后1小時記錄1次，及時發現心律失常的發生，換瓣術后低血鉀易引起心律失常，應經常監測電解質并根據監測結果和尿量及時補鉀及其他電解質。

加強靜脈輸液通路的管理因患者出血量多，需大量輸血，補液，故需加強靜脈輸液通路的管理。術后均放置三腔深靜脈導管，一個導管持續監測中心靜脈壓，另一導管輸入各種血管活性藥物，此途徑禁止推注各種藥物，以防止血管活性藥物勿快勿慢而引起血流動力學改變，再一導管專門輸入晶體液和各種電解質，當需靜推各種藥物時，均從此途徑給予。中心靜脈穿刺處每天更換貼膜1次，如有滲出及時更換，輸血和膠體溶液采用外周靜脈，并保持各管道的通暢。

加強心理護理因患者出血量多，體質虛弱，加之無家屬陪伴，多存在恐懼、焦慮、緊張等心理，故術前、術后和各操作前均應耐心、細致的解釋，加強心理疏導，使之解除恐懼心理，配合治療。

參考文獻

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4 才文彥，外科學與護理，北京人民衛生出版社，1989：110-103.