墨西哥醫(yī)保制度改革及啟示

摘要： 本文從三個(gè)方面分析了墨西哥醫(yī)保制度改革及啟示。

關(guān)鍵詞： 墨西哥 醫(yī)保制度 改革 啟示

墨西哥傳統(tǒng)的醫(yī)療體系分為兩大部分，正規(guī)行業(yè)的職工可以享受到社會(huì)保障體系內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)，其他的人不能享受到這種服務(wù)。雖然經(jīng)過三次大規(guī)模的醫(yī)療服務(wù)體系改革，這種狀況仍然沒有得到根本改觀。

1999年墨西哥政府開始準(zhǔn)備新一輪的醫(yī)療體系改革，2003年4月，議會(huì)通過了一份全民醫(yī)療保險(xiǎn)法案，即《醫(yī)療服務(wù)社會(huì)保障體系》，2004年1月1日開始推行。它的推行標(biāo)志著墨西哥所有公民都可以平等地參加公共醫(yī)療保險(xiǎn)。

墨西哥開始的這場醫(yī)療保障制度的改革，對全球的醫(yī)療保障改革影響深遠(yuǎn)?！读~刀》編輯理查德·霍頓評價(jià)說：“墨西哥醫(yī)療衛(wèi)生改革已經(jīng)成為一個(gè)全球?qū)嶒?yàn)室，在如何為全體人口提供重要醫(yī)療服務(wù)的問題上給出一種解決方案，即使是發(fā)達(dá)國家也可受到啟發(fā)。”

本文在此論述這場改革的原因、內(nèi)容及給人們的啟示。

一、墨西哥傳統(tǒng)的醫(yī)保模式及弊端

大多數(shù)發(fā)展國家的醫(yī)療保障體系都存在著各種各樣的缺點(diǎn)，最主要的缺點(diǎn)是這種體系缺乏足夠的財(cái)政保障，導(dǎo)致醫(yī)保覆蓋率過低，以及家庭在醫(yī)療服務(wù)方面支出過多。產(chǎn)生這種現(xiàn)象的主要原因有以下幾點(diǎn)：國家對醫(yī)療的投入在不同的階層中分配不均；病人醫(yī)療費(fèi)現(xiàn)付資金在總醫(yī)療費(fèi)中比例過高；國家資金投入嚴(yán)重不足，只能提供優(yōu)先的醫(yī)療服務(wù)。由于老齡化的加劇，以及醫(yī)療技術(shù)提高導(dǎo)致醫(yī)療成本的提高，更加劇了醫(yī)療經(jīng)費(fèi)不足問題的嚴(yán)重性。

作為一個(gè)發(fā)展中國家，墨西哥的醫(yī)療保障體系也存在這些弊端，即國家投入資金不足，資金分配不均，現(xiàn)付資金比例過高。

墨西哥現(xiàn)代化的醫(yī)療體系創(chuàng)建于1943年。這一年建立了衛(wèi)生部(Ministry of Health)和社會(huì)保障局( Instituto Mexicano del Seguro Social，IMSS)。這種醫(yī)療體系將國民分成兩部分，加入保險(xiǎn)的部分（私人部門及正規(guī)行業(yè)的就業(yè)者和他們的家庭，由IMSS管理）和未加入保險(xiǎn)的部分（非正規(guī)行業(yè)的就業(yè)者，不工作者等）。因此，這種體系一開始就顯示出一種等級制度，正規(guī)行業(yè)的就業(yè)者有權(quán)力、有資格加入醫(yī)療保險(xiǎn)并獲益，其他人則被排除在外。1960年，國家公務(wù)員社會(huì)保障和福利委員會(huì)( Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado，ISSSTE)成立，這使得聯(lián)邦政府雇員及其家庭可以享受到醫(yī)療保險(xiǎn)。此外，軍隊(duì)、國營石油公司等部門還另有一套自己的社會(huì)保障機(jī)構(gòu)。

墨西哥傳統(tǒng)的醫(yī)保模式主要有以下特點(diǎn)：

首先，國家投入資金不足。2003年改革前，墨西哥醫(yī)療保障體系財(cái)政結(jié)構(gòu)嚴(yán)重不平衡。2000年墨西哥GDP的5.7％投入在衛(wèi)生系統(tǒng)。2003年，衛(wèi)生保健支出僅占國民生產(chǎn)總值(GDP)的6.1% (人均大約360美元)，低于拉丁美洲平均水平，即衛(wèi)生保健支出占國民生產(chǎn)總值(GDP)的6.9%。如此低的資金投入，很難使醫(yī)療保障體系正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

其次，醫(yī)保覆蓋率過低。參保人數(shù)改革之前的2000年，IMSS大約覆蓋了總?cè)丝诘?0%(4千萬)，ISSSTE大約覆蓋了總?cè)丝诘?%，其他一些小的社會(huì)保障機(jī)構(gòu)大約覆蓋了總?cè)丝诘?%-4%。這樣，全國享受醫(yī)療保險(xiǎn)的人口只占大約50%。

再次，保險(xiǎn)覆蓋率分布非常不均衡。一方面，占總?cè)丝?0%的最富裕人口60%享有醫(yī)療保險(xiǎn)，占總?cè)丝?0%的最窮人口僅僅有10%享有醫(yī)療保險(xiǎn)。另一方面，最窮的一些州由于歷史原因，享受醫(yī)療保險(xiǎn)的人也非常少，例如恰帕斯州（Chiapas）和奧薩瓦州(Oaxaca)的這一比例最多20%，而這些地區(qū)正是疾病流行的地區(qū)。聯(lián)邦預(yù)算實(shí)際上很不平衡，參保人群獲得的財(cái)政分配比未參保人群多三倍，而各個(gè)州財(cái)政分配也不一樣，人均聯(lián)邦支出最高和最低的州之間比是5∶1，分配上的差別也造成了各個(gè)州衛(wèi)生投入的不同，差別比例甚至達(dá)到8∶1。

最后，現(xiàn)付資金比例過高。一方面，通過國家衛(wèi)生賬戶，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的主要來源是自付，而不是財(cái)政投入。自付醫(yī)療費(fèi)用在衛(wèi)生系統(tǒng)籌資中最不合理，既缺乏公平性，又缺乏效率。為什么不公平？人們生病錯(cuò)不在自己，如貧血癥患兒，這不是孩子自己的錯(cuò)誤。病越重，付的錢越多，這絕對不公平。健康是一種人權(quán)、社會(huì)權(quán)，如果讓那些最需要幫助的人支付最多，這不符合人權(quán)和社會(huì)權(quán)。健康問題最大的特點(diǎn)是不確定性，我們不知道誰會(huì)生病，生什么樣的病。而一旦生病，所需費(fèi)用又很高。據(jù)估計(jì)，墨西哥每年大約有兩百萬至四百萬的家庭由于疾病而致貧，他們大約要花掉30%或更多的可支配收入，導(dǎo)致這些家庭由于醫(yī)療花費(fèi)而在貧困線上下徘徊。另一方面，未享受醫(yī)療保險(xiǎn)的人更容易由于醫(yī)療費(fèi)致貧，同時(shí)他們也是大額醫(yī)療費(fèi)的主要支出者。2002年，每一季度大約都有6.3%的家庭陷入以上危機(jī)，其中86%是未享受保險(xiǎn)者，他們是享受醫(yī)療保險(xiǎn)者的4倍。占總?cè)丝?0%的最窮人口家庭是未享受保險(xiǎn)的主體。

二、墨西哥2004年醫(yī)療保障體系改革

2000年，國際衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)發(fā)表的報(bào)告顯示，墨西哥在全球191個(gè)國家中，醫(yī)療衛(wèi)生體系的排名位于51位，但公平度卻處于第144位。主要表現(xiàn)在半數(shù)以上的公民沒有享受醫(yī)療保險(xiǎn)。為了改變這種狀況，墨西哥開始進(jìn)行醫(yī)療保障體系改革。

2003年8月，墨西哥通過關(guān)于醫(yī)療保障體系改革的法案，2004年開始施行。新的醫(yī)療保障體系被稱為社會(huì)醫(yī)療保障體系(the System for Social Protection in Health SSPH)，目標(biāo)是到2010年達(dá)到國民普遍參保。為推行這一體系，墨西哥制定了具體的執(zhí)行計(jì)劃，即公民醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃(the Popular Health Insurance PHI)，從2004年到2010年，該計(jì)劃每年吸收大約14.3%的未參保公民加入保險(xiǎn)，約1100萬，首先從低收入家庭開始。

改革設(shè)立了五個(gè)目標(biāo)。第一個(gè)目標(biāo)是要建立一個(gè)法律框架，以漸進(jìn)的、財(cái)政上負(fù)責(zé)的和持續(xù)的方式增加公共衛(wèi)生支出。新的法律用了七年時(shí)間制定了一系列規(guī)定，給衛(wèi)生系統(tǒng)增加了1.1％的GDP投入。但是，這不僅需要在健康上投入資金，還需要健康幫助國民掙更多的錢。所以第二個(gè)目標(biāo)就是提高效率，通過確保資金用于成本效益好的社區(qū)預(yù)防項(xiàng)目，達(dá)到更高的分配效率。第三個(gè)目標(biāo)是保護(hù)個(gè)人服務(wù)，通過集體機(jī)制有效管理風(fēng)險(xiǎn)，使家庭免受衛(wèi)生支出的影響。第四個(gè)目標(biāo)是要逐步將激勵(lì)機(jī)制從供方轉(zhuǎn)向需方，以提高質(zhì)量、效率和對病患需求的敏感性。最后一個(gè)目標(biāo)是調(diào)整衛(wèi)生部職能，從對貧困人群直接提供醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)向?qū)φ麄€(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)的管理。

改革的內(nèi)容如下：

首先，新的體系明確了醫(yī)療預(yù)算的分配。

醫(yī)療預(yù)算分為四個(gè)部分：衛(wèi)生部作為管理部門所需資金；公共衛(wèi)生服務(wù)所需資金：基本醫(yī)療服務(wù)所需資金；大病醫(yī)療支出所需資金。這次改革將公共衛(wèi)生服務(wù)預(yù)算和個(gè)人治療方面的預(yù)算分開。這種預(yù)算方式改變了以往那種過分關(guān)注個(gè)人治療方面的需求而忽略公共衛(wèi)生服務(wù)的狀況。改革為公共衛(wèi)生服務(wù)設(shè)立單獨(dú)保障性的基金，使得公共產(chǎn)品得到足夠的資金。

個(gè)人治療方面的預(yù)算分為兩種，即基本醫(yī)療服務(wù)所需資金、大病醫(yī)療支出所需資金。個(gè)人治療方面的預(yù)算用于公民醫(yī)療服務(wù)的報(bào)銷費(fèi)用。公民基本醫(yī)療服務(wù)主要由門診和普通醫(yī)院提供。由于這種服務(wù)具有低風(fēng)險(xiǎn)、高收益的特點(diǎn)，因此預(yù)算資金由州政府管理。大病醫(yī)療服務(wù)由于具有高風(fēng)險(xiǎn)、低收益的性質(zhì)，地方資金很難承擔(dān)，同時(shí)這些疾病的治療具有很強(qiáng)的專業(yè)性，因此預(yù)算資金由中央政府統(tǒng)一管理，建立一個(gè)全國風(fēng)險(xiǎn)池。

就提供的基本醫(yī)療保障服務(wù)而言，分為初級和二級的治療。初級治療主要由社區(qū)小診所承擔(dān)。二級治療主要由門診和專科醫(yī)院提供?；踞t(yī)療服務(wù)保險(xiǎn)所覆蓋的手術(shù)項(xiàng)目和處方藥的數(shù)目不斷增加，由最初所提供的91個(gè)手術(shù)項(xiàng)目和168種處方藥增加到154個(gè)手術(shù)項(xiàng)目和172種處方藥。

大病醫(yī)療保障服務(wù)保險(xiǎn)保護(hù)參保者避免支付災(zāi)難性的醫(yī)療花費(fèi)，其保險(xiǎn)的病種根據(jù)國內(nèi)的具體情況不斷增加。保險(xiǎn)的大病病種由公民健康委員會(huì)（the General Health Council ）制定?，F(xiàn)在所包括的病種有以下幾類：癌癥，心血管類病，腦血管類病，身體嚴(yán)重的創(chuàng)傷，需要長期進(jìn)行康復(fù)治療的病，艾滋病，新生兒重病監(jiān)護(hù)，器官移植，透析。這些病種的選擇是根據(jù)疾病治療的個(gè)人承受能力、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承受能力和疾病的發(fā)生率而定。

其次，新的體系明確了資金的來源。

根據(jù)改革方案，資金來源可以分成以下三部分：

1.中央政府負(fù)擔(dān)一部分

我們可以把參保人員分為三類：改革前加入保險(xiǎn)的部分，包括由墨西哥社會(huì)保障局(IMSS）管理的私人部門及正規(guī)行業(yè)的就業(yè)者和他們的家庭；國家公務(wù)員社會(huì)保障和福利委員會(huì)(ISSSTE) 管理的公務(wù)員；改革前未加入保險(xiǎn)的部分（非正規(guī)行業(yè)的就業(yè)者，不工作者等）。所有的三個(gè)保險(xiǎn)都是相同的結(jié)構(gòu)，均由三方組成，一是受益人，二是共付方，這兩者主要有兩個(gè)作用，一是和收入掛鉤，越富的出資越多，二是非常窮的人就不用向保險(xiǎn)基金投錢，這樣沒有一個(gè)人被拋棄在保險(xiǎn)計(jì)劃之外。第三個(gè)組成部分是聯(lián)邦政府。聯(lián)邦政府提供絕大部分資金，在大眾醫(yī)療保險(xiǎn)上聯(lián)邦政府和地方政府共同承擔(dān)成本。中央政府的撥款惠及以上所有人員。2004年中央政府撥款為人均最低工資的15%，相當(dāng)于每個(gè)家庭每年230美元，被稱為social quota。

2.雇主負(fù)擔(dān)一部分

私人部門正規(guī)行業(yè)的就業(yè)者和他們的家庭由雇主負(fù)擔(dān)一部分，公務(wù)員由政府機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)一部分。對于改革前未加入保險(xiǎn)的部分（非正規(guī)行業(yè)的就業(yè)者、不工作者等），根據(jù)各州的實(shí)際情況由中央政府和州政府共同承擔(dān)，中央政府撥款各州不同，人均大致相當(dāng)于social quota 的1.5倍。州政府的撥款各州相同，人均大致相當(dāng)于中央政府撥款的一半。

3.個(gè)人負(fù)擔(dān)一部分

正規(guī)企事業(yè)的人員按照工資收入提取一定比例的醫(yī)療保險(xiǎn)金，而對于非正規(guī)行業(yè)的就業(yè)者，需要繳納可支配收入的一部分作為保險(xiǎn)基金，但最多不超過可支配收入的5%。對于收入處于最下層10%的人口免交保險(xiǎn)基金，缺口由國家負(fù)擔(dān)。

最后，采取自愿加入原則，同時(shí)采取一定的激勵(lì)措施。

三、墨西哥醫(yī)療保障體系改革成效及啟示

盡管墨西哥醫(yī)療保障體系改革僅僅進(jìn)行了四年，但效果亦非常明顯。

首先，參加人數(shù)急劇增加，保險(xiǎn)覆蓋率大幅度提高。

按照計(jì)劃，到2010年，所有以前未參保人員都應(yīng)該加入保險(xiǎn)計(jì)劃，實(shí)行普遍的全民保險(xiǎn)。這樣每年大約要有150萬家庭，約600萬以前未參加保險(xiǎn)的人加入醫(yī)療保障計(jì)劃。2003年的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，這一年大約有61萬個(gè)家庭加入保險(xiǎn)計(jì)劃，2004年，大約有17.2萬個(gè)家庭加入保險(xiǎn)計(jì)劃，并且加入者呈不斷增加的趨勢。同時(shí)，收入處于最低層的20%人口加入踴躍，這也與這次改革的期望相一致。

在整個(gè)國家，保險(xiǎn)覆蓋率急劇增加。到2004年為止，克里馬州（Colima）改革前未參保人數(shù)已全部參保，保險(xiǎn)覆蓋率達(dá)100%，有一些州，如阿瓜斯卡連特斯州(guascalientes） 和塔巴斯科州（Tabasco），已有三分之二改革前未參保人數(shù)全部參保。另外有四個(gè)州，已有三分之一改革前未參保人數(shù)全部參保。阿瓜斯卡連特斯州已宣布2005年保險(xiǎn)覆蓋率達(dá)100%，另外四個(gè)州宣布2005年保險(xiǎn)覆蓋率爭取100%，另外十個(gè)州宣布2006年保險(xiǎn)覆蓋率爭取100%。

其次，國家對醫(yī)療保障方面的財(cái)政支出大規(guī)模增加。

按照計(jì)劃，到2010年，國家對醫(yī)療保障方面的財(cái)政支出每年增加的數(shù)量相當(dāng)于GDP的1%，這些主要保障改革前未參保人數(shù)全部參保。2005年，國家對衛(wèi)生部醫(yī)療保障方面的預(yù)算比2002年增加了55%，與2004年相比，增加了44%。

以全民醫(yī)保為目標(biāo)之一，墨西哥的醫(yī)改在短短數(shù)年內(nèi)已取得不俗成績，對于中低收入家庭的醫(yī)保改革更有長足進(jìn)展。更可貴之處在于墨西哥的積極嘗試給全球其他發(fā)展中國家乃至發(fā)達(dá)國家提供了新思路。

中國的醫(yī)療系統(tǒng)面臨著類似的問題，尤其是在自付醫(yī)療費(fèi)方面，此時(shí)應(yīng)將籌資作為解決類似問題的戰(zhàn)略方向，解決自付醫(yī)療費(fèi)用、財(cái)務(wù)不公平和大病醫(yī)療支出等問題。同時(shí)發(fā)展中國家要十分注重效率，在預(yù)算緊缺的情況下，應(yīng)使激勵(lì)、效率、客戶滿意度和責(zé)任發(fā)揮核心作用。最后，強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生對經(jīng)濟(jì)發(fā)展的作用，改變其他部門政策制定者的觀點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)：

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