芻論改進、加強我國農村合作醫療制度建設

[摘要]建立適應我國國情的農村合作醫療制度，對于解決“民生問題”、促進社會和諧發展具有重要意義。回顧我國農村合作醫療制度發展的歷程，認真總結其經驗教訓，重新審視它在政策設計和制度實施上存在的問題，并有針對性地加以解決，有助于我們這樣一個中低收入的農業國加快全面建設小康社會目標的實現。

[關鍵詞]和諧社會；農村合作醫療制度；改革完善

[中圖分類號]F323.89

[文獻標識碼]A

[文章編號]1002-7408(2008)09-0020-03

黨的十七大報告在闡述“民生問題”時強調指出，必須在經濟發展的基礎上，更加注重社會建設，著力保障和改善民生，推進社會體制改革，擴大公共服務，完善社會管理，促進社會公平正義，努力使全體人民學有所教、勞有所得、病有所醫、老有所養、住有所居，推動建設和諧社會。我國是一個農業大國，農民的醫療保障問題直接影響到“民生問題”的解決，也關系到和諧社會的構建。建立農村新型合作醫療制度是一項旨在促進社會公平、協調發展的戰略性政策，對于縮小城鄉差距、扭轉不平衡的社會發展結構、構建和諧社會和實現五個統籌發展具有深遠的意義。

一、我國農村合作醫療制度的歷史軌跡及其反思

1．農村合作醫療制度的歷史軌跡。合作醫療是由我國農民自己創造的互助共濟的醫療保障制度，在保障農民獲得基本衛生服務、緩解農民因病致貧和因病返貧方面發揮了重要的作用。合作醫療在將近50年的發展歷程中，先后經歷了20世紀40年代的萌芽階段、50年代的初創階段、60～70年代的發展與鼎盛階段、80年代的解體階段和90年代以來的恢復和發展階段。

我國采用“合作制”的辦法解決農民群眾的醫療保障問題由來已久。早在20世紀40年代的抗日戰爭時期，陜甘寧邊區舉辦的合作醫療社，可以視為我國農村合作醫療的“雛形”。合作醫療社的舉辦有效地控制了當時傷寒、回歸熱等傳染病的流行，為我國集體經濟條件下的農村合作醫療制度的建立與發展積累了經驗。

20世紀50年代紀初，隨著國民經濟的恢復和發展，我國逐步建立了與計劃經濟相適應的醫療保健制度。在當時的經濟條件下，國家沒有足夠的財力承擔起全體農民的醫療費用，而由農民個人完全負擔自己的醫藥費頗有困難，于是，缺乏醫療保健的農民群眾便在政府的提倡和集體經濟的支持下采取了自愿和互助共濟的形式來解決農村缺醫少藥的公共醫療問題。

60年代，毛澤東發出“把醫療衛生的工作重點放到農村去”的指示，廣大農村掀起了大辦合作醫療的熱潮，合作醫療很快在我國農村迅速普及，絕大多數地區的縣、公社和生產隊都建立了醫療衛生機構，形成了三級預防保健網。同時，城市中的大中醫院的醫務人員不僅定期下鄉巡回醫療，而且還幫助農村培養“赤腳醫生”。到1976年，全國90％以上的生產大隊都辦起了合作醫療，從而，基本解決了農村人口在醫療保健方面的缺醫少藥問題。

進入20世紀80年代以后，隨著家庭聯產承包責任制的普遍推行和農村經濟體制改革的深入，集體經濟的形式發生了變化，不少地區集體公共積累明顯減少，與公益金相聯系的各項事業受到削弱，我國農村合作醫療出現了解體、停辦的趨熱。1980年全國仍有68.8％的農村合作醫療，1986年則下降到5.5％，90年代初期，全國僅存的合作醫療主要頒布在上海和蘇南地區。農村三級醫療預防保健網絡的“底破線斷”與合作醫療制度的衰落和解體以及對人文關懷意識的忽視，致使自費醫療再次成為占農村主導地位的醫療制度。根據1998年衛生部《第二次國家衛生服務調查主要結果初步報告》顯示，農村居民自費醫療比重達到了87.44％，而醫療機構的市場化經營和醫藥價格的大幅度上升促成了醫療費的急劇上漲，其增長幅度大大超過了農民實際平均收入的增長幅度。1985年到1993年，農民生病因無錢就診的比例由4％上升到7％，需住院治療因無錢而未住院治療的比例由13.4％上升到24.5％。從而不僅給農民的身體健康帶來損害，而且增加農民脫貧致富的困難。據統計，農村中因病致貧返貧的農戶占貧困戶總數的30％～40％。

90年代以來，國務院批轉了衛生部、農業部、人事部和國家教委“關于改革與加強農村醫療衛生工作的請示”的通知，指出要“穩步推行合作醫療保健制度，為實現人人享有衛生保健提供社會主義保障”。1996年全國衛生工作會議上，江澤民同志明確指出“加強農村衛生工作，關鍵是發展和完善農村合作醫療制度”。同時，我國對農村合作醫療制度的改革和重建還得到了世界銀行、美國蘭德公司的幫助，我國開始進入“二次合作醫療時期”。這種形勢為農村合作醫療制度的進一步探索發展提供了現實動力，標志著農村合作醫療得到恢復。1998年以來，農村合作醫療出現了小小的高潮。

2．對我國農村合作醫療制度的歷史反思。我國農村合作醫療制度的建立與發展，曾經在相當大程度上解決了農民的醫保問題，世界銀行和世界衛生組織把我國農村的合作醫療稱為“發展中國家解決衛生經費的唯一典范”。但運行中也顯露出其制度本身存在的一些缺陷，應在工作中不斷地加以改進。

第一，農村合作醫療制度過多地迎合現實政治的需要，操作上完全行政命令化，脫離實際。農村合作醫療制度是在農業合作化運動的推動下產生并發展起來的，從一開始就不免受農業合作化“左”的思想影響，60、70年代“文革”極左思潮又推波助瀾，所以農村合作醫療事業一直在過多地迎合現實政治的需要，操作上完全行政命令化，脫離實際，片面追求高減免率。

第二，合作醫療制度的運行缺乏強有力的經濟基礎支柱。表現是：一方面經濟體制改革之后，國家將農民的醫療制度“設計的權力”較多地下放給地方政府，國家財政投入不足。另一方面，改革后許多農村地區的集體經濟組織成了“空殼”，農村集體經濟組織力量弱化，地方政府財力對合作醫療支持有限。加上農民的繳費能力有限和支付意愿不強，造成了合作醫療制度的運行缺乏強有力的經濟基礎支柱。

第三，合作醫療制度管理上監管機制不健全，管理行為不規范，造成合作醫療制度提供醫療服務產品的能力有限以及漏洞與“黑箱”依然存在。合作醫療給予農民的實惠不大，農民對合作醫療的組織者不太信任，農民參加合作醫療的積極性不高。

二、農村新型合作醫療的發展現狀及存在的主要問題

在借鑒歷史經驗教訓的基礎上，2002年10月，中共中央和國務院做出了《關于進一步加強農村衛生工作的決定》，明確新型農村合作醫療的政策概念是：“由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。”這一制度的基本做法是，自愿參加合作醫療的農民，以家庭按每人每年10元(部分東、中部地區稍高)繳納合作醫療資金，同各級政府每年每人補助的20元一起形成合作醫療基金，儲存在縣(市)國有商業銀行或信用社的財政基金專戶內。參加合作醫療的農民每次到縣(市)內定點醫療就診時，憑合作醫療證可直接按比例報銷部分費用。《決定》中明確提出逐步在全國建立新型農村合作醫療制度，要各地先行試點，總結經驗，逐步推廣，到2010年基本覆蓋農村居民。

這是我國歷史上第一次為解決農民的基本醫療衛生問題進行大規模的投入。截至2004年12月，全國共有310個縣參加了新型農村合作醫療，有1945萬戶、6899萬農民參合，參合率達到了72.6％。農村新型合作醫療制度的推行已顯示出強大的生命力與活力。然而，在近幾年的實踐運行中也暴露出來一些問題，這將影響到制度的可持續發展。主要問題有：

1．新型農村合作醫療缺乏強制性法律規范。2006年國家提出到2008年在全國農村基本建立新農合，要求2007年，新型農村合作醫療試點范圍擴大到全國80％以上的縣(市、區)，然而，迄今為止，新型農村合作醫療尚未納入法律范疇，其試點推行仍以一般政策性文件為依據，內容也較分散，缺乏強制性法律規范和約束力，削弱了新型農村合作醫療的權威性和嚴肅性。同時也導致操作困難、效率不高、公平性差、強制力低等問題。分析我國農村合作醫療三起三落的原因，除失去集體經濟依托，政策和輿論導向失誤等因素外，其中很重要的一個因素就是缺乏法律法規保障。現行新型農村合作醫療仍然依靠領導人的認識和重視程度來推動和維系，易受宏觀政策變化、政府換屆、領導人變遷、中心工作調整的影響，主觀性和隨意性較大。以法的形式確認和固定下來，才能保證這項制度的長期性和穩定性。

2．自愿參保機制導致的逆向選擇問題。“逆向選擇”，就是健康狀況差的人群參加合作醫療的積極性高而健康狀況好的人群卻不愿意參加。這是健康保險領域的經典難題，也是合作醫療制度本身缺陷的一種反映。由于新農合實行政府補貼與自愿參加相結合，同時實行醫療費用報銷制，在農村中得大病概率很低的青壯年主體家庭不大愿意參加新型農村合作醫療，參加新農合人群主要是以老人和孩子為主的疾病高風險人群。新農合管理機構是“逆向選擇”負面效應的直接承擔者，“逆向選擇”導致參合率低和疾病高風險人群比例高，這些都直接影響新型農村合作醫療資金的多少，補償比例的高低和農民對新型農村合作醫療的評價。

3．在資金籌集和機構管理方面存在漏洞。新型農村合作醫療管理機構的一個重要任務就是籌集合作醫療資金，特別是組織收繳農民的參合資金。目前大多數地區實行的是依靠鄉村醫生和干部挨家挨戶宣傳說服的方式，這種方式的工作量很大，而且籌集資金的成本很高，往往占到被籌集資金的10％以上。新型農村合作醫療和定點醫療機構主要是縣級醫院、鄉鎮醫院和相關預防保健機構，他們為廣大患者提供醫療產品和服務，服務水平和質量直接影響到制度實施效果。由于長期存在人員素質不高，醫療設備不足和管理混亂等問題，我國農村醫療機構服務水平普遍不高，服務能力不足。

4．“保大不保小”的模式存在弊端。以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度從總體上來講是正確的選擇，但是在實際推行過程中也遇到了以下問題：首先，“只保大病，不保小病”忽視農村居民在小病治療費用上承受能力有限這一事實，事實上放棄了對大多數人基本醫療需求的保障責任，難以獲得良好的投入績效。其次，“保大病”不可避免的就是降低覆蓋率，起付線越高，受益面越窄。由于重大疾病和住院醫療服務發生幾率較小，會降低參保者的預期收益，健康人常常低估參保的重要性，因此，以大病為主的保障容易誘發逆向選擇，不利于建立穩定的籌資機制。

三、改革、完善我國農村新型合作醫療制度的對策和建議

1．通過建立和完善法律制度來保證農村合作醫療的實施。好的制度需要法律的支持。世界各國建立社會醫療制度的共同經驗是先立法后實施。如英國國家衛生服務和新加坡健康儲蓄保險均帶有不同程度的強制性。特別是在情況錯綜復雜的農村，要保證其順利實施，必須以穩定性和權威性較高的法律形式作為保證。縱觀我國農村合作醫療創辦的歷史，隨意性較大，人治的主觀性和隨意性導致了合作醫療的“辦”、“改”、“停”都是人為說了算，包括目前正在我國農村推行的新型農村合作醫療也是先自發的試驗后總結推廣，再進行行政法律規范。但由于涉及新型農村合作醫療方面的立法級次太低，約束力不夠。這種情況容易出現資金籌集困難，資金被挪用等難題。因而，加強制度建設，提高法制化水平，對規范新型農村合作醫療制度顯得極其必要。

2．完善新型農村合作醫療的籌資方式。建立高效的籌集和使用合作醫療基金的機制。良好的籌資方式不但能降低人均的籌資成本，而且能提高參合率，擴大新型農村合作醫療資金的規模。目前大部分地區實行的挨家挨戶的籌資方式在新型農村合作醫療制度成立第一年有積極意義，可以面對面詳細給農民介紹新型農村合作醫療政策，但當工作正式開展以后，這種方式就有工作量過大，成本過高的缺點。各地應根據實際情況靈活變通籌集資金的方式。如：實施在報銷醫療費用時繳納下一年參合資金的“滾動”式籌資；一次交納數年費用的“簽約”式籌資；在自愿原則下，由信用社等金融機構在其帳戶上代扣代繳的籌資方式等。

3．廣泛宣傳，解決農民的觀念問題。一種制度的確定必須得到群眾的認同，否則就難以長久，而民眾認同的內在基礎是意識的接受或心理認同。新型農村合作醫療制度的建立意味著農民必須從世代相傳的傳統意識轉化為現代保障意識。意味著農民的心理、生活習慣及價值取向等方面都要發生深刻的變化。因此，必須強調政府的宣傳職責。廣泛而深入的宣傳是引導、促成觀念轉化，接受這項新事物最強有力的手段，各級政府，尤其是縣政府應該協調新型農村合作醫療信息的發布，大力宣傳合作醫療的重大意義，增強農民對新型農村合作醫療的認同感。

4．加強對醫療機構的監管，規范定點醫療機構的行為。定點醫療機構要以農民利益為出發點，轉變服務觀念，規范自身行為，提高服務水平，為參合農民提供醫療服務產品。要建立健全新型農村合作醫療管理組織、參保者和醫療單位三方制約機制。衛生行政部門要切實做好監督工作，成立監督機構。建立檢查監督機制并及時向社會公布相關制度規定、基金籌集使用、費用支付等情況。加強藥品購銷監管，努力降低成本，提高服務質量。通過監督管理，實現新型農村合作醫療保障農民身體健康，促進農村經濟發展，維護社會穩定的功能。

5．逐步轉變“以大病統籌為主”的醫療機制，建立以補助常見病為主的補償機制。新型農村合作醫療制度的宗旨是解決農民因患大病致貧的危機，但是這個宗旨遭到了很多學者的質疑，因為現在的很多大病動輒花費幾萬元或幾十萬元，過分追求大病補助超過了新型農村合作醫療資金的補償能力。不但不能解決問題，反而可能因為收益面過小而流失其他農民參加，所以，新農合制度宗旨的準確定位是，“為廣大參合農民供應廣覆蓋的、經常性的、最基本的醫療保障，緩解因病對農民造成的經濟負擔”。這樣就要求資金的補助以常見病為主，提高常見病和多發病的補助比率，擴大受益面。這樣才能得到大部分農民的長期支持。

[責任編輯：黎 峰]