關于老年人用藥安全的探討

給老年人用藥時，有必要了解其生理功能及藥物代謝動力學改變對藥物作用的影響，才能制訂合理的用藥方案和確保用藥安全。隨著年齡增長，老年人各臟器組織結構和生理功能逐漸出現退行性改變，影響機體對藥物的吸收、分布、代謝和排泄。此類藥代動力學行為的改變，又直接影響組織尤其是靶器官中藥物濃度和有效藥物濃度維持的時間，從而影響藥物療效與藥物不良反應的發生。在制訂老年人用藥方案時，應充分考慮其藥代動力學特點，因人施藥，使之能獲得最佳療效和最少不良反應。

老年人生理特點

因自然衰老，機體各個器官功能狀態、生理機能發生變化，表現為“四少”：細胞數減少，細胞內水分減少，組織局部血流減少，血漿總蛋白減少。

神經系統：老年人神經系統常有病理變化慢發展，使之功能減退甚至喪失，出現對近期記憶力受損逐步發展至癡呆狀態。因記憶力減退可以引起錯服、漏服、不定時服藥。

消化系統：衰老時味覺減退，胃酸分泌減少，胃排空時間延長，胃液pH 值升高，腸黏膜表面積減少，腸蠕動減慢，均可影響藥物吸收，生物利用度大大下降。老年人肝功能減退，利多卡因、氯霉素、普奈洛爾、洋地黃毒苷等在肝臟代謝的藥物可導致血液濃度增加或延緩消除。

心血管系統：衰老時心室順應性受損，心肌細胞收縮力減弱，因血管硬化外周阻力增加，心輸出量降低。主要是每搏輸出量減少。位于主動脈弓和頸動脈竇壓力感受器的反射敏感性降低，從而出現體位性低血壓。

泌尿系統：衰老時腎臟重量減輕，腎單位的數量減少，影響藥物的排泄，藥物的血液濃度增高，藥物由機體清除延緩，半衰期延長。

免疫系統：老年人胸腺萎縮，胸腺激素分泌減少，細胞功能下降，骨髓干細胞分化形成β細胞的能力衰退，致使老年人易患感染、腫瘤及自身免疫疾病。

血漿蛋白：老年人血漿蛋白隨年齡增加而減少，青年人為4%g，而65～70歲者可減至3%g左右。應用幾種藥物時，由于競爭性結合，對藥物血濃度的影響較年輕人更大。

老年人藥代動力學特點

藥物的吸收：藥物吸收是指藥物未經化學變化而進入血液的過程，胃腸道環境或功能的改變可影響藥物的吸收。老年人胃黏膜萎縮及胃壁細胞功能減退，胃酸分泌減少，可使一些藥物的排泄加快，致使其血藥濃度降低而影響療效。又如老年人因胃腸黏膜萎縮，肌張力下降，胃腸蠕動減弱，胃排空速度減慢，使藥物進入小腸延遲，藥物在小腸中的吸收也減慢，可使某些藥物如撲熱息痛等的達峰時間延長，血藥峰濃度降低。由于老年人心輸出量減少，胃腸道血流量也相應降低，某些藥物的吸收也有可能隨之減少。由于胃腸道體液量常隨增齡而減少，可使一些藥物的生物利用度降低。

藥物在體內的分布：影響藥物在體內分布的因素，如機體的組成成分、藥物與血漿蛋白的結合能力及藥物與組織的結合能力等。藥物的分布不僅與藥物的儲存、蓄積及清除有關，同時也影響藥物的效應發揮，由于老年人細胞功能減退，體液總量也隨增齡而減少，且細胞內液較細胞外液減少更明顯。人體脂肪組織也隨增齡而增加，非脂肪組織都隨增齡而減少。20～60歲，體液總量無論是絕對值或百分比均減少約15%，男性脂肪組織由18%增至36%，女性由33%增至48%。因此老年人體內藥物分布的特點是：水溶性藥物分布容積減少，脂溶性藥物分布容積增加。

藥物的代謝：肝臟是藥物代謝的主要器官，隨年齡增長，肝臟也發生多方面改變，以20～80歲肝臟重量減輕約35%。肝血流量從30歲后每年減少0.3%～1.5%，超過65歲減少達40%，老年人肝微粒體酶活性下降，都可使某些藥物代謝和清除減慢，半衰期延長，藥物的作用和不良反應都增加。

藥物的排泄：大多數藥物及其代謝產物均通過腎臟排泄，腎臟功能狀態直接影響藥物的排泄。老年人腎實質重量減少，腎小球的表面積和近端腎小管長度和容積都減少，腎血流量亦隨年齡增加而下降，65歲老年人的腎血流量約為年輕人的40%～50%。腎小球濾過率自20歲后每10年約減少6%，尤其在50～60歲下降更明顯，腎小管分泌功能亦隨增齡而降低。由于老年人腎功能的改變，直接影響藥物在腎臟的排泄，致使藥物容易在體內蓄積，血藥濃度升高，消除半衰期延長，因此較非老年人更易發生藥物不良反應。

老年人用藥原則

據統計，我國每年5000萬住院患者中，至少有250萬例的入院與藥物不良反應有關，其中重癥藥物不良反應發生率，老年人較一般成年人高3倍以上，老年人合理用藥是亟待解決的臨床問題。

明確用藥適應證：只有診斷明確，才能對癥下藥。但對老年患者的診斷有一定困難，如僅根據一些表面的現象下結論，甚易導致錯誤用藥，可能因嚴重的不良反應而治療失敗。醫生給老年人用藥時應權衡利弊，確保用藥對患者有益。

應考慮用藥的必要性：避免用藥超過5種。用藥過多是引起藥物不良反應的主要因素，老年人有許多不適，可通過生活調理來消除，有許多疾病，可以通過社會因素和心理因素干預來治療，而不必過多求助于藥物。除急癥與器質性病變外，應盡量少用藥物。要具體分析老年人現階段的病情變化，明確治療目標，抓住主要矛盾，選擇主要藥物進行治療，如需使用多種藥物時，待病情穩定后遵守5種藥物以內的原則。

用藥劑量要小：在減輕器官負擔，選擇合適的用藥劑量原則上，老年人用藥量應當小，根據病人的健康狀況、疾病輕重、體重等考慮用量。

注意密切觀察：仔細評價藥效，在老年人用藥期間應注意密切觀察，一旦出現新的癥狀，包括軀體、認知或情感方面的癥狀，都應考慮藥物不良反應或病情發展，該兩種情況的處理截然不同(前者停藥，后者加藥)。對于正在服藥的老年人，如出現新癥狀，停藥受益明顯多于加藥受益，是我們應采取的一種最簡單、最有效的干預措施，值得重視。當懷疑藥物不良反應時，可以在監護或密切觀察下停藥一段時間。