會陰切開術最佳時機１５７例效果觀察

關鍵詞 會陰切開 最佳時機 選擇

自提倡優生優育以來，初產婦多，胎兒體重相對增加，使會陰切開率明顯增高。在臨床實踐中，我們對會陰切開術的最佳時機進行了探討。

執行時機：醫師在看到胎頭快露出陰道口時，就會在第一時間判斷寶寶大小，會不會造成會陰嚴重撕裂等因素，然后再決定要不要施行會陰切開術；如果醫師判斷產程很順利，即使不剪會陰，撕裂的傷口也不大時，就可避免手術。

究竟生產時會陰該不該切，一直是備受爭議的問題。部分持贊成意見的醫師認為，國內婦女骨盆腔小、外陰較緊，會陰切開術有助于較早結束產程、預防自然撕裂的傷口不平整；部分持反對意見的醫師則認為，自然生產本來就應慢慢來，只要多一點耐心等待，會陰的延展性自然會表現出來。

但是無論如何，會陰切開術在某些不順利的生產過程中，的確扮演了重要的輔助角色。

這么高的手術發生率，是適當的醫療的處置，還是過度的醫療介入?我們實在很難不去聯想，會陰切開術到底是協助生產的方式，還是被列入生產的常規步驟?有部分醫師認為，生產時反正會陰都會裂，干脆先劃上一刀，這樣不但可以縮短產程，切開的傷口也比較平整、較好修補。會陰切開漸漸變成了國內生產的常規步驟。實際上應正確判斷手術指征，合理施行手術。

臨床資料

本組157例全為初產婦，年齡20～34歲。其中會陰正中切開術22例，會陰左中側切術135例。宮口開全45分鐘～1小時實施會陰切開術114例，>1小時實施切開術43例。切口出血量10~60ml。頭位133例，臀位24例。

選擇時機：進入第二產程后，宮縮規律而有力，胎先露達盆底致會陰膨隆，陰道口擴張，胎頭撥露出陰道口橫徑3～4cm，臀位宮口開全髖娩出，此時進行手術，反射性刺激子宮收縮，提高腹內壓及官腔內壓力，使胎兒在較短時間內經軟產道旋轉順利娩出，并且胎頭已達盆底，對局部組織進行壓迫，也減少了術中出血。

討 論

在國內，自然分娩的產婦在生產時大多會經歷會陰切開術，然而生產時到底要不要執行這項手術，贊成醫師與反對醫師各執己見。會陰切開術是適當的醫療的處置還是過度醫療?身為孕婦，在生產前有必要先了解這項手術的細節。

對順產者，關于會陰切開術(側切)的有關數據顯示：接近92%的順產者都接受過側切手術。其中77%并不知道自己到底為什么要接受側切。大約44%進行側切手術前并沒有進行麻醉。接近32%認為側切對于她們產后的性生活產生了影響。而初產婦遭切開會陰的比率更高，近乎9成，如此高的手術率幾乎為世界之冠。

會陰切開術對產婦而言，可避免嚴重的會陰裂傷和修創困難，又可避免因強行保護會陰所造成的深部肌肉和組織的損傷，引起產后子宮脫垂、膀胱直腸膨出，甚至膀胱瘺、直腸陰道瘺等后遺癥。對新生兒也可減少因盆底及會陰部對新生兒頭部的抗力，長時間的抗力可造成新生兒腦部缺血缺氧及損傷性顱內出血，增加胎兒宮內窘迫和新生兒窒息的發生率，導致以后的智能障礙。會陰切開術的實施，是基于以下兩點決定的。

會陰切開術是根據產婦及胎兒兩方面因素決定的，適當選擇切開時機可保證產程的順利進行和提高新生兒的安全系數。本組157例中，因胎兒因素行側切者97例，其中包括臀位24例，巨大胎兒17例、胎兒宮內窘迫56例。由于適時地做了會陰切開，縮短了產程，減輕了胎兒在分娩過程中的乏氧，減少了胎頭受擠壓時間，避免和減少新生兒的并發癥，也贏得了搶救時機。本組97例胎兒娩出后經吸氧、拍擊足底，按Apgar評分8分以上78例，5分以上19例，無重度窒息。

有效選擇切開術的時機，可減少軟產道的損傷，減輕產婦體力消耗和痛苦。本組因產婦自身因素行側切術者60例，其中會陰彈性差、會陰體過高者27例，外陰、陰道炎致局部組織脆性大者17例，外陰結核2例，輕中度妊高癥14例，術中會陰無裂傷，切口無延長，術后均Ⅰ期愈合。

什么情況需要做會陰切開術：會陰彈性差、陰道口狹小或會陰部有炎癥、水腫等情況，估計胎兒娩出時難免會發生會陰部嚴重撕裂。會陰體過長，兒較大，胎頭位置不正，胎頭被阻于會陰。胎位不正，如臀位分娩需要助產，應常規行會陰切開。早產，因早產兒顱骨軟，抵御阻力的能力弱，易引起新生兒顱內出血。妊娠者如合并有心臟病、妊娠高血壓綜合征等高危妊娠時，為了減少產婦的體力消耗，減少分娩對母嬰的威脅，需要縮短產程，當胎頭下降到會陰部時，要行會陰切開。可能導致第二產程延長的產婦，即子宮口開全后接近2個小時胎兒未娩出的，需要行會陰切開。子宮口已開全，胎頭較低，但是胎兒有明顯的缺氧現象，胎兒的心率發生異常變化，或心跳節律不勻，并且羊水混濁或混有胎便，需要迅速娩出胎兒的，也要行會陰切開。

我們體會到側切時間過早，切口易出血過多，且暴露時間長，易感染，影響切口愈合。切開時間過晚，容易造成多處會陰組織裂傷。產程中根據母嬰雙方面的情況，適時有效的選擇胎頭撥露出陰道口橫徑3～4cm，臀位髖娩出時切開會陰，使胎兒在5～10分鐘內娩出，解除了軟產道的阻力，也可明顯減少切口的出血量，臨床上取得了滿意效果。在看到胎頭快露出陰道口時，可在第一時間判斷寶寶大不大，會不會造成會陰嚴重撕裂等因素，然后再決定要不要施行會陰切開術；如果判斷產程很順利，即使不切開會陰，撕裂的傷口也不大時，就可避免手術。

會陰切開術的應用，很大一部分理由是為避免產婦的會陰撕裂。在這一點上，國外產婦的一些做法值得我們學習。她們通常會在妊娠大約32周的時候，開始進行會陰的按摩和鍛煉，來增加肌肉組織的柔韌性和彈性。由于會陰切開術對產婦肉體、精神上都帶來很大痛苦，故術前術后我們要關心、體貼她們，并做好產后衛生知識宣教工作，有利于切口愈合。