醫源性膽管損傷的防治體會

關鍵詞 膽囊切除術 膽管損傷 防治

膽囊結石是膽系常見病，多以膽囊切除為治療的主要手段。而膽系解剖的變異較多，病變往往局部粘連嚴重，在行膽囊切除手術時，可能導致膽管損傷。膽囊切除術時可能導致膽管損傷，熟悉膽道的解剖和變異，嚴格操作規范，方能保證手術的順利完成。我院2004～2006年行膽囊切除術500余例，損傷膽管者5例，約占1%。

資料與方法

一般資料：我院5例膽管損傷者中，男1例，女4例，年齡20～40歲2例，41～70歲3例。5例均因右上腹反復脹痛并經肝膽B超檢查確診為“慢性膽囊炎，膽囊結石”收住我科。病程<1年1例，3～5年2例，>10年2例。

方法：術前檢查均無其他并發癥及手術禁忌證，術式選擇均為單純性膽囊切除術。5例膽管損傷均于手術中及時發現，行膽總管修補術，放置T管支撐引流，術后恢復良好，1周后帶管出院。4例3～6個月造影未發現異常，拔除T管，后復查B超提示膽道通暢，無狹窄，無不適癥狀表現；1例于近2個月時不慎將T管脫落體外，后B超提示膽道狹窄(輕度)，偶有上腹部不適表現。

討 論

膽囊切除時損傷膽管的主要原因有：①術者對膽道解剖變異情況不熟和病理改變認識不足，手術操作不夠嚴謹，誤扎、誤切膽管。②術野暴露不良，盲目鉗夾、縫合而損傷膽管。③膽管探查時引起管腔損傷。④過度分離引起膽管缺血導致損傷。我院上述5例膽管損傷中，3例因術者對解剖結構不熟和膽囊三角處水腫粘連嚴重，誤扎膽總管；2例因術野暴露不良，鮮血涌出，盲目控制出血，鉗夾、結扎而誤傷膽管。

術中膽管損傷及后期的膽管狹窄是上腹部手術的嚴重并發癥，病情復雜，處理困難，若不及時診治后果嚴重，甚至可危及生命。近年來由于膽道外科的普遍開展，膽管損傷的發生率明顯上升。

膽管損傷如手術中及時發現，應立即予行膽總管修補術，吻合口須保持無張力，加T管支撐引流以恢復膽道暢通，置放T管時間至少3～6個月方可拔除，拔除過早易致膽瘺并發生膽管狹窄；若膽管斷裂，可行膽管斷端端端吻合并放置T管支撐，吻合要求精細準確，方可獲得滿意效果。T管過粗對膽管壁有壓迫作用，以致縫合處發生組織壞死，形成膽瘺及致后期狹窄，應選擇適宜管徑，最好用硅膠管，支撐引流時間以6～12個月為宜^[1]。如果術中膽管損傷未能及時發現，術后可出現膽汁性腹膜炎、阻塞性黃疸等臨床表現，B超、CT或其他檢查如PTC、ERCP均可幫助確診并定位。一旦確診應盡早行腹腔引流，藥物控制感染，在身體狀況允許下行膽管十二指腸吻合術；如果膽管高位損傷，可采用膽管空腸Roux-en-y吻合術，吻合口直徑要求>2cm，以預防術后出現狹窄而影響膽道通暢。

醫源性膽管損傷是膽囊切除術的并發癥，一旦發生后如處理不善，可導致膽管狹窄，不僅使病人承受多次手術痛苦，甚至危及病人生命。這就要求我們手術者一定要熟悉膽道的解剖和變異；手術過程中要求清楚顯示并謹慎解剖膽囊三角區，不弄清解剖關系不可輕易結扎或切斷任何組織；萬一術中出血、視野不清時，千萬不可盲目鉗夾止血，應立刻控制肝十二指腸韌帶，在明確出血部位后仔細止血處理；牽拉或探查時要求手法輕柔，切忌粗暴，以免損傷膽管；只有確認膽囊管與肝總管、膽總管關系后才可鉗夾切斷，這是避免膽道醫源性損傷的惟一可循的原則^[2]。如此，方能保證膽囊切除術的順利完成。

參考文獻

1 黃志強.黃志強膽道外科手術學.北京：人民軍醫出版社，1997：210.

2 黎介壽，吳孟超，主編.手術學全集普通外科卷.北京：人民軍醫出版社，1998：680.