十二指腸損傷２５例診療體會

摘 要 目的：探討十二指腸損傷的診斷及治療方法。方法：回顧分析1985～2005年收治25例十二指腸損傷。結果：十二指腸損傷是一種嚴重的腹內臟器損傷，因缺乏特異性癥狀和體征而容易漏診，特別是閉合性十二指腸損傷，漏診率達25%。結論：治療關鍵在于及早進行細致的剖腹探查，以簡單有效的方法來恢復腸道連續(xù)性。

關鍵詞 十二指腸損傷 診療體會

資料與方法

1985～2005年收治十二指腸損傷患者25例，男21例，女4例，年齡20～60歲 (平均23歲)。閉合性損傷22例，開放性損傷3例；受傷至手術時間2～20小時；受傷部位：十二指腸球部2例，降部6例，水平部1l例，升部6例；合并肝、脾、胰、腎、胃、小腸等臟器損傷17例。均有不同程度的腹痛，及大部分有明顯腹膜刺痛征，腹腔穿刺陽性18例。

治療方法：本組術前無1例明確診斷，均于剖腹探查時發(fā)現(xiàn)。全部經手術治療，術中見十二指部分腸壁嚴重挫傷失去活性1例，傷口 0.5～3.0cm15例，周徑大2/37例，完全斷裂2例，行十二指腸修補15例，空腸十二指腸Roux-en-Y術7例，十二脂腸改良憩室化手術(Cogbill)3例。 Cogbill手術方法：在胃大彎側距幽門lcm切開胃前壁7cm顯露幽門部，用可吸收縫線，間斷縫閉幽門，距層氏韌帶15～25cm，處行結腸前胃空腸合術，必要時加Braun吻合，在胃管剪側孔經胃腸吻合口及空腸輸入袢置十二指腸減壓，行遠端空腸造瘺放置營養(yǎng)管，置鼻胃管內減壓，十二指腸修被處附近放置引流管。

結 果

本組術后發(fā)生十二指腸瘺2例，腸梗阻1例，經充分引流胃腸減壓等綜合治療后痊愈，本組共治愈23例(92%)，死亡2例(8%)，1例死于敗血癥、腎衰竭，另1例死于多器官功能衰竭。

討 論

十二指腸位于腹膜后間隙，于胃橫結腸后方，受傷機會少，占腹部臟器損傷2.5%～5.0%。十二指腸損傷的原因：①因十二指腸較固定，當外傷壓向背柱時，可造成輾壓傷。②因十二指腸蠕動相對較快，當前壁受外力作用時，導致幽門和十二指腸空腸曲關閉，形成閉袢，腸內壓力升高，使腸壁破裂。又因十二指腸第2、3段無漿膜層，更容易破裂。

十二指腸損傷，缺乏特異癥狀和體征，特別是閉合性腹膜后，十二指腸損傷，術前不易診斷，絕大多數(shù)在開腹探查時得以發(fā)現(xiàn)，即使如此也有發(fā)生漏診者。本組術前無1例獲確診。本組1例因缺乏警惕性誤認為腹膜后血腫，造成漏診，該病例術后當天因腹膜炎加重，再次手術時發(fā)現(xiàn)十二指腸損傷而確診，術后死于敗血癥腎衰。

有下列表現(xiàn)者，可考慮十二指腸損傷的可能：①有上腹部損傷史，鈍器傷或車禍后嘔吐血性液體，腹脹腹痛，伴腰痛或疼痛向右肩背部、會陰部放射，右側腰大肌內緣壓痛。②直腸指診，骶前者捻發(fā)感。③腹腔穿刺液含有膽汁。④X線檢查，腰大肌陰影模糊或右腎周圍氣體存在，或口服造影劑很快進入腹腔。⑤B超檢查，十二指腸周圍血腫，積氣或積液者，⑥CT顯示十二指腸縮小或擴張，造影劑中斷，右腎前間隙游離氣體或積液。⑦術中腹膜后有血腫，十二指腸側方膽汁染色，局部有捻發(fā)音及腸系膜根部水腫者。⑧對于裂口小的損傷，向胃管注入美藍100～200ml，觀察十二指腸周圍組織染色，如出現(xiàn)藍色即提示十二指破裂。

總之，無論采用何種手術方式，有效的十二指腸減壓(包括胃造瘺、十二指腸造瘺和空腸造瘺，T型管膽汁引流等)防止十二指腸瘺，是保證患者痊愈的重要因素。

參考文獻

1 方善德，裘華德.腹部外科再次手術.上海：上海科學技術出版社，1989.

2 張建國，機維良.閉合性十二指腸損傷的診斷和治療.醫(yī)師進修雜志，2000， 23(1)：11-12.