老年人急性上消化道出血的臨床特點

資料與方法

2005年1月～2008年1月收治老年人急性上消化道出血患者120例，男92例，女28例；年齡60～83歲，平均67.6歲。發病前有消化系統癥狀及病史者84例，以上消化道出血為首發癥狀者46例，同時患者有心、肺、腦、腎等重要臟器疾病者82例，出血前或后經內鏡(102例)或鋇餐(18例)確診為胃潰瘍(GU)、急性胃黏膜病變(AMGL)、十二指腸球部潰瘍(DU)、胃癌(包括殘胃癌)、食管胃底靜脈曲張破裂、食管癌分別為33、29、23、17、10、3例，未能確診者5例。估計出血量<500ml者28例，500～1000ml者52例，>1000ml者40例。大便隱血試驗均為陽性。

治療方法：①對癥支持治療：積極補液、輸血、抗休克、止血、維持水、電解質平衡等；②病因治療：對非食管胃底靜脈曲張破裂出血者加用質子泵抑制劑，對食管胃底靜脈曲張破裂者加用奧曲肽、垂體后葉素及硝酸甘油；③對受損的重要臟器，針對不同疾病，給予相應治療；④內科積極治療仍大量出血不止，且又有手術指征者則及時行手術治療。

結 果

經內科治療后95例出血停止，但其中28例于進食后3天內再次出血，再出血率29.5%，經繼續治療，出血停止，出院。5例GU及4例DU內科治療無效，經外科手術治愈出院。另有胃癌晚期、食管胃底靜脈曲張破裂各5例，GU、DU、AMGL、殘胃癌及食管癌各3例(共25例)，因同時合并其他重要臟器疾患，出血誘發多器官功能衰竭而死亡，病死率20.8%。

討 論

老年人由于感覺不靈敏或反應遲鈍，出血之前可能沒有特殊不適。因此，對老年人只要有輕微的腹部不適或消化道癥狀，甚至煩躁等情緒改變，都要引起重視，注意化驗大便，警惕上消化道出血可能。另外，老年人伴發病多，對診斷和治療帶來一定難度。

本組資料顯示，消化性潰瘍、AMGL、胃癌為老年人上消化道出血的三大主要病因，可能與下列因素有關：①老年人胃黏膜萎縮、黏膜抵抗力弱、胃黏膜屏障破壞，氫離子向黏膜內逆行彌散，導致黏膜潰瘍。②老年人心功能下降，微循環功能減退，胃黏膜慢性缺血、缺氧、瘀血，而導致胃黏膜損傷、糜爛、出血。③老年人幽門螺桿菌(Hp)感染率明顯高于青年人。④老年人患其他慢性疾病時，需長期服用阿司匹林或抗風濕藥等非甾體類抗炎藥(NSAID)，而這類藥物可使血管內皮損傷，引起胃腸黏膜缺血壞死；可阻斷前列腺素合成，使胃腸適應性保護作用消失；可活化中性粒細胞，趨化粘附于受損的內皮細胞，釋放炎性介質，加重黏膜損害，引起出血，故長期使用NSAID的老年人，宜同時服用制酸藥或前列腺素E保護胃黏膜，預防出血。⑤胃癌仍是我國老年人的高發病，主要與環境和飲食因素、Hp感染及遺傳因素有關。⑥本組男女發病比例為3.3：1，可能與男性嗜煙酒者較多及社會壓力較大等因素有關。

由于老年人免疫功能低下，并發癥多，大多有動脈硬化，上消化道出血往往不易停止，時間越長出血越多，胃鏡檢查耐受性越差，故宜盡早行胃鏡檢查。對于活動性出血病例，胃鏡直視下治療止血效果很好，較手術安全。但是，做胃鏡檢查之前，對于失血性休克者，必須首先補充血容量，待血壓平穩后再做，檢查前一般不必洗胃，若出血較多，估計血塊會影響觀察時，可用冰水洗胃后再檢查。

由于老年人代謝功能低，雖然出血暫時停止，但病變短期內難以徹底恢復，故容易發生短期內再出血，高齡、休克表現、出血量大及伴隨嚴重疾病等是發生早期再出血的危險因素。因此，出血停止后，應適當延長治療時間及推遲進食時間。此外，由于老年人血管彈性差，自身止血機制減弱，故出血量往往較大，加之合并其他重要臟器疾病，大出血可加重原有臟器損傷，導致多器官功能衰竭而死亡，故老年人上消化道出血病死率相對較高。為了改善預后，關鍵是迅速診斷和有效的治療。

由于老年人全身狀況欠佳，對于消化道潰瘍并出血，臨床上多采用保守治療，但對于較大潰瘍、復合性潰瘍合并大出血者，若保守治療效果不佳，且全身情況允許者，則應盡早手術為宜。