腦室出血２４例臨床救治體會(huì)

資料與方法

2004年9月～2007年8月收治腦室出血患者24例，其中男14例，女10例；年齡32～78歲，平均57.6歲；其中16例有明確的高血壓病史，3例有糖尿病史；原發(fā)性腦室出血6例(其中腦室呈鑄型者3例)，丘腦出血破入腦室者12例，基底節(jié)出血破入腦室者4例，小腦出血破入腦室者2例。所有病例三四腦室、側(cè)腦室有不同程度的積血；入院時(shí)GCS評(píng)分：<4分者10例，4～8分者8例，>8分者6例，入院時(shí)雙側(cè)瞳孔散大者2例，一側(cè)瞳孔散大者1例，其余患者瞳孔均等大同圓，有16例患者有不同程度的偏癱。

治療方法：入院后在常規(guī)脫水降顱壓，煩躁病人用地西泮鎮(zhèn)靜的同時(shí)，于神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)行側(cè)腦室額角微創(chuàng)針穿刺引流，腦室呈鑄型者行雙側(cè)額角穿刺。取前額發(fā)際上2.5cm、中線旁開(kāi)2.5cm為穿刺點(diǎn)，常規(guī)皮膚消毒，局麻下選擇適合長(zhǎng)度的YL-1微創(chuàng)穿刺針，在電鉆的驅(qū)動(dòng)下，向假想兩側(cè)外耳道連線的中點(diǎn)方向進(jìn)針，當(dāng)鉆透顱骨后，由助手剪短卡箍，插入鈍性分離器，緩慢進(jìn)入腦室，當(dāng)有血性腦脊液流出時(shí)，即表明穿刺成功。擰緊蓋帽，側(cè)管接引流管，用5ml注射器緩慢抽吸，根據(jù)術(shù)前估計(jì)的出血量，決定首次抽吸量，一般抽吸總量的1/3，術(shù)后第2日腦室腔內(nèi)注入3ml生理鹽水，加3萬(wàn)U的尿激酶注入一側(cè)側(cè)腦室進(jìn)行液化，4小時(shí)后放開(kāi)引流，一般每日2次；若雙側(cè)腦室引流者，一側(cè)注入尿激酶，另一側(cè)開(kāi)放，4小時(shí)后注入另一側(cè)，交替進(jìn)行，每日2次，之后接引流袋引流；術(shù)后第2天同時(shí)進(jìn)行腰大池腰穿進(jìn)行腦脊液等量置換，每次置換20～30ml，隔日1次，直至腦脊液循環(huán)通暢，頭顱CT片大部分血液吸收，三、四腦室無(wú)擴(kuò)大者拔出穿刺針。

結(jié) 果

術(shù)后根據(jù)頭顱CT片所見(jiàn)，拔出穿刺針時(shí)間5～7天10例，3～5天7例，2天7例，腦脊液置換2到3次不等。本組24例病人，雙側(cè)腦室穿刺6例，單側(cè)穿刺者10例，8例單側(cè)腦室積血，三、四腦室有少量積血者只做腦積液置換；24例病人中21例存活，其中ADL1級(jí)10例，ADL2級(jí)6例，ADL3級(jí)4例，ADL4級(jí)1例(ADL評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：ADL1：完全恢復(fù)日常生活；ADL2：部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活；ADL3：日常生活需人幫助或可扶拐可走；ADL4：臥床不起，保持意識(shí)；ADL5：植物生存狀態(tài))。其中腦室腹腔分流1例，總有效率達(dá)到87.5%；死亡3例，1例死于肺部感染，1例死于顱內(nèi)感染，1例78歲男性術(shù)后腎功能衰竭死亡。

討 論

高血壓性腦出血為常見(jiàn)的中老年疾病，而以血腫破入腦室者最為危重，往往病情發(fā)展迅速，死亡率高，預(yù)后極差，尤其原發(fā)性腦室出血呈全腦室鑄型者死亡率可達(dá)100%，而腦室積血尤其是第三、四腦室積血行手術(shù)直接清除血腫，因損傷大不宜直接手術(shù)^[1]。由于部分血液滯留于蛛網(wǎng)膜下腔，可引起蛛網(wǎng)膜下腔粘連，阻塞腦脊液循環(huán)和吸收，引起梗阻性腦積水。

治療體會(huì)：①確診后要爭(zhēng)分奪秒地超早期進(jìn)行腦室穿刺，以免時(shí)間延遲使腦組織受壓過(guò)長(zhǎng)，引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺陷，或形成梗阻性腦積水。②穿刺要爭(zhēng)取一步到位，因?yàn)橐坏┐┐谭较虼_定，中途就不能改變。可以事先以?xún)蓚?cè)外耳道與正中矢狀線發(fā)際上2.5cm處三點(diǎn)確定一個(gè)穿刺平面，穿刺針一定要在此平面上，穿刺時(shí)穿刺針可以稍偏向內(nèi)側(cè)。③無(wú)菌觀念一定要貫穿整個(gè)治療的始終，因?yàn)槟X室室管膜的抗感染能力極差，一旦腦室內(nèi)感染，則預(yù)后不良。④側(cè)腦室穿刺后，第2天一定要進(jìn)行腦脊液置換，以加速腦室積血的排除，避免梗阻性腦積水的發(fā)生。⑤術(shù)后一定要加強(qiáng)胃腸道及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，以增強(qiáng)抗病能力。

參考文獻(xiàn)

1 巫志明，許志愿，陳富娥，等.37例腦室出血治療分析.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，1994，11：28.