不典型心肌梗死３０例臨床分析

資料與方法

2004年2月～2008年2月收治不典型急性心肌梗死(AMI)患者30例，男24例，女6例；發病年齡32～70歲，平均59歲；均符合1979年WHO的急性心肌梗死診斷標準。

臨床特點：臨床癥狀均不典型，無痛性AMI3例，以胃腸道癥狀為突出表現者5例，腦血管意外表現者3例，表現左心衰竭3例，心悸、胸悶、乏力者10例，發熱、背部及全身關節疼痛2例，異位痛(牙痛1例、咽痛1例，左上臂肌肉痛1例)3例，1例有胸痛者癥狀輕微，持續時間短，經擴血管治療癥狀很快緩解，誤診為心絞痛。

心電圖改變：無明顯ST段抬高12例，其中下壁AMI7例，前間壁4例，廣泛前壁1例。延緩出現梗死圖形6例。均為下壁AMI。常規導聯不顯示梗死圖形3例，為正后壁AMI，3例前間壁AMI起病即出現梗死圖形。僅ST-T變化，無Q波5例，2例心內膜下，3例下壁再梗。原有梗死圖形消失1例，首次前間壁，第2次下壁AMI，V₁、V₂Q波消失，出現r波。

討 論

臨床癥狀不典型：近年來不典型AMI病例明顯增多，根據癥狀線索診斷急性心肌梗死只能診斷50%～60%。結合本組30例分析其原因：①癥狀輕微或無胸痛：與高齡患者疼痛敏感性差，梗死面積小，合并糖尿病損害感覺神經及冠狀動脈粥樣硬化使管腔逐漸閉塞有關。本組15例無明顯胸痛者發病年齡均>65歲，11例合并有糖尿病。②疼痛部位不典型：典型急性心肌梗死疼痛部位于胸骨后或心前區，部分患者疼痛發生在上腹部、右胸部、頸背部、下頜、咽喉部、牙齒，甚至下肢等處，可誤診為急腹癥、肺炎、頸椎病、咽喉炎、牙痛、腰椎間盤脫出等，可能因急性心肌梗死時酸性代謝產物刺激心交感神經傳入纖維產生痛覺，向C₂～T₁0脊神經的部分放射引起。③以其他癥狀為首發癥狀：如左心衰竭、休克、暈厥、腦血管意外、急性胃腸道癥狀、猝死等，可掩蓋胸痛，誤診為其他疾病。

心電圖不典型：據統計10%～15% AMI圖形、心電圖表現不典型或僅有不肯定改變而難以作出肯定的診斷。常見于下列幾種情況：①無明顯ST段抬高：本組12例，AMI后未出現明顯ST段弓背向上抬高，而逐漸出現T波倒置及病理性Q波，并伴有心肌酶升高。見于：a.在急性下壁AMI中，由于心電圖肢體導聯距離心臟較遠，早期輕微的變化在肢體導聯上不易辯出，使得一些下壁AMI患者Ⅱ、Ⅲ、avF導聯ST段抬高不明顯。b.在AMI中可有40%～50%不出現ST段抬高，而表現為ST段壓低型。c.常規12導聯以外有ST段抬高的空間向量，而在12導聯心電圖中不能體現。d.ST段抬高時間短，心電圖遺漏。②延緩出現梗死圖形：6例于心梗后10小時～3天才出現病理性Q波，且均為下壁AMI?？紤]：a.病變范圍小或尚處于可逆性階段，等病變發展到一定范圍后才出現病理性Q波。b.病理性Q波的出現，急性下壁心梗明顯遲于急性前壁心梗。③原有梗死圖形消失：1例陳舊性前間壁心肌梗死患者，再次出現下壁AMI后，原V₁、V₂Q波消失，主要由于梗死向量相互抵消所致。④起病即出現梗死圖形：a. 3例均為老年人，2例伴有糖尿病，入院前只有乏力、頭暈等癥狀，無典型心絞痛而被忽略。來診后已形成病理性Q波，如不及時查心肌酶易誤診為陳舊性心梗。b. ST-T改變時間短，形成病理性Q波時間早。⑤僅ST-T變化，無Q波：a.心內膜下梗死，只表現出缺血型ST-T變化。b.同部位再梗死，只表現原有Q波加深、加寬或ST-T變化。⑥常規導聯不顯示梗死圖形，如正后壁心肌梗死，常規12導聯不顯示，又忽略胸前導聯V₁、V₂R波增高等，查心肌酶升高，加做18導聯心電圖才確診。

總之，臨床上有相當一部分AMI癥狀、心電圖表現不典型，易漏診、誤診，有關尸檢證明，生前明確AMI者只占53%。要早期診斷AMI，必須提高診斷意識，在中老年患者中發生任何癥狀，均應想到AMI可能，應及時描記18導聯心電圖，檢驗心肌酶指標，有條件者做改良的體表心電圖檢查，反復跟蹤復查，嚴密監測，結合臨床癥狀，心電圖改變及酶學檢查，三者綜合分析，降低漏診、誤診率，達到早診斷、早治療，改善患者預后，降低住院病死率。

參考文獻

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