急性心肌梗死超急期的心電圖診斷與鑒別

心肌梗死超急期的心電圖表現

T波高聳：T波高聳是最早的心電圖改變，可發生在ST段升高之前。所謂T波高聳，是指面向梗死的導聯上T波幅度增大，在前壁梗死時尤其明顯，多以VB導聯為著。一般認為，心前導聯T波振幅≥1.1mV，Ⅱ、Ⅲ、avF導聯≥0.5mV即為T波高聳。高大T波結合典型臨床表現可診斷為極早期梗死；或高大T波結合ST段升高，亦可診斷。

ST段抬高：ST段抬高是急性心肌梗死超急性期最主要的心電圖改變，即梗死部位相應導聯ST段抬高，而對應導聯ST段則常降低，此期ST段抬高非常顯著，有時抬高1.0～1.5mV，多于發病后數分鐘或數小時內發生。少數病人面向梗死區的導聯ST段僅有輕微抬高，而對應導聯ST段則明顯降低，應引起注意。

等位性Q波：所謂等位性Q波，是指在極早期梗死尚未充分發展時，成因梗死面積小，或因梗死局限于基底部或心尖部，在體表心電圖上都不形成典型的病理性Q波，而產生各種特征性QRS波群形態改變，這種QRS波群的形態改變和病理性Q波一樣，可作為急性心肌梗死的診斷指標，包括：①小Q波。②QRS波群起始部的切跡、頓挫。③進展性Q波。④存在Q波區。⑤R波丟失。

其他心電圖表現：等位性Q波概念有助于提高心電圖對心梗的診斷符合率及極早期診斷心梗，但需注意除外肺氣腫、右室肥大、A型段波、束支體導阻滯等因素。

超急期心肌梗死心電圖的鑒別診斷

早期復極綜合征(ERS)：ERS是比較常見的正常變異心電圖，據文獻報道發生率1.0%～2.5%。其發生機理多由心室某一部分在整個心室除極尚未結束之前，提前發生復極所致。其心電圖特征為：①ST段抬高在V₃～V₅導聯可達3～4mm，V₃最明顯，但V₆導聯和肢體導聯很少超過2mm，不伴對應ST段壓低。②ST段抬高呈凹面向上。③有明顯T波。④胸前導聯T波高大、對稱。⑤心電圖改變相對穩定，ST段抬高可持續數日、數月甚至數年不變。⑥運動試驗或口服藥物(亞硝酸異戊脂)可使ST段回復基線。

高血鉀：T波高尖對稱，基底變窄，呈帳蓬狀，其高度可超過同導聯的R波。QRS波增寬，電壓變低與高聳的T波形成多相波，P波降低及P波時間的延長或消失。嚴重的高血鉀患者可出現類似心梗超急期的ST段抬高，以右胸與avR導聯為著。高血鉀糾正后ST段即降至等電位線。

變異性心膠痛：發作時ST段呈顯著抬高，可達0.4mV以上，常見于V₂～V₆導聯。升高的ST段呈凹面向上，或向上傾斜于T波，常伴T波直立，似心梗超急期。但ST段抬高在心絞痛消失后，即回到等電位線，呈一過性改變。

急性心包炎：急性心包炎早期，由于廣泛的心外膜損害，心電圖表現為T波高聳和ST段抬高。ST段抬高出現在除avR以外的各導聯，多數是在S波后呈下陷型抬高，而不像急性心梗自R波降時開始抬高。一般不超過0.5mV，無對應導聯ST段壓低。

迷走神經張力增高：T波高聳以V₅～6、Ⅱ、Ⅲ、avF導聯為著，ST段抬高與T波高聳的導聯一致，很少超0.3mV。多伴有心動過緩，一般見于青年人，活動后可使T波降為正常。

綜上所述，心肌梗死超急性期的心電圖診斷比較復雜。如果心電圖有特征性改變，結合臨床癥狀和心肌酶譜顯著升高，容易診斷。但若心電圖缺少特征性改變，臨床癥狀不明顯或無臨床癥狀，則必須結合病史、心肌酶譜、血肌鈣蛋白、其他輔助檢查特別是動態心電圖，及早作出正確診斷。

參考文獻

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