肺結核誤診為肺癌３例

肺結核與肺癌在臨床癥狀、X線、CT影像表現上有相似之處，尤其是菌陰肺結核診斷尤為復雜，難以確診，在臨床上易發生誤診現象，需要結合臨床表現，特別是影像學檢查及其他實驗室檢查等進行綜合分析，加以鑒別。本文結合肺結核誤診為肺癌3例病人，對兩病進行鑒別性診斷分析，以減少誤診發生率。

資料與方法

一般資料：本組肺結核誤診為肺癌患者3例，男2例，女1例。男性分別為52歲和46歲，女性30歲。男性職業均為農民，女性無工作，均無結核病史但均有結核病接觸史。

臨床表現：3例患者均無低熱、盜汗、咯血、血痰等典型結核病中毒癥狀。均有不同程度上的胸痛、乏力、咳嗽、其中干咳1例，均自感全身不適。

實驗室檢查：3例患者，結核菌素(PPD-G5IU)皮膚試驗、痰涂片、痰結核分枝桿菌培養、結核分枝桿菌檢測及病理報告均為陰性。

影像學檢查：X線、CT影像表現，2例斑片狀陰影，1例絮狀陰影，多種形態表現同時存在，密度不均勻，邊緣模糊，3例形狀不一，云霧狀1例，均無空洞。

診斷：影像學報告肺癌。

方法：病人自帶痰涂片，痰菌培養，結核菌素、結核分枝桿菌檢測陰性報告。所以就X線、CT影像作為診斷依據為肺癌，要求病人住院作進一步明確診斷。但3例患者均經濟困難堅持不住院。后對3例患者分別重新做了痰涂片、痰結核菌培養，血清抗體實驗均為陰性。病理報告無癌細泡。根據實際情況，實驗性的對3例患者采取了肺結核診斷性治療。由于結核病灶吸收緩慢，一般治療2～3個月可見顯著吸收，不太可能在1個月內吸收。為防止肺癌漏診要求病人隨時胸透或作CT檢查。

結 果

3例患者采取3個月診斷性短程化療方案，鏈霉素、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺隔日1次。診斷治療期間一直督導服藥。3個月后藥物用完，3例患者分別CT檢查病灶明顯吸收、透光度增強，咳嗽、胸悶、氣短癥狀明顯減輕，按抗結核繼續化療3個月后病情好轉基本治愈。

討 論

臨床上菌陰肺結核誤診肺癌現象時有發生，尤其是實驗室各項結核分枝桿菌檢查均為陰性時，使臨床醫生難以做出肺結核明確診斷。這就使影像學的診斷就顯得重要。

菌陰肺結核患者的影像學特點：①原發性肺結核：在X線上可分為炎癥和結節型(腫瘤型)，但以結節型多見，表現為肺門陰影增大增濃或肺門縱隔旁見密度增高且均勻的團塊狀陰影，胸部CT尤其是增強CT對其診斷具有重要價值。②繼發性肺結核：繼發性肺結核在病理上大多是以滲出、增殖、纖維化甚至伴有鈣化為主的病灶，而干酪樣壞死較少。其X線表現特點是：a.好發于肺上葉尖后段和下葉背段，但目前下葉基地段結核也不少見。b.往往多種形態表現同時存在，密度不均勻、邊緣模糊或部分模糊，可伴有纖維化和鈣化，少有空洞，CT肺窗示云霧狀、片狀、斑片狀、斑點狀陰影，并能清楚地顯示胸片不能發現的空洞；c.CT增強掃描病灶不強化或強化不明顯是肺結核重要的影像學特征，也是和肺癌進行鑒別的重要依據。③肺部結核球形或團塊狀病變：X線、CT影像表現為肺部孤立性球形或團塊狀病變的疾病有多種，良性病變中以結核球最常見，惡性病變中以周圍型肺癌最常見。肺結核球與周圍型肺癌常相互誤診，但影像表現各有特點。結核球(浸潤型肺結核)：常有肺結核病史，病灶多位于上葉尖后段或下葉背段，單發多見，可為2～4個，有多達10個報道，直徑2～3cm者居多，極少超過4～5cm，常是圓形或橢圓形，密度不均，邊緣光滑、清楚，周圍若有浸潤性結核病灶則邊緣模糊，絕大多數無分葉、切跡和毛刺。周圍常有衛星灶。動態觀察長期不增長。④周圍型肺癌：除細支氣管肺泡癌為多發彌漫性分布外，各類型原發性周圍型肺癌如鱗癌、小細泡癌大細泡癌，單發，常無衛星灶，鈣化罕見直徑<1cm的早期肺癌常是小片狀或結節影，密度較低，無分葉征，易誤診為肺結核。大多數肺癌向四周浸潤性生長，當癌腫直徑增長2～4cm時，是球狀或團塊狀，密度增高且均勻，邊緣常有分葉切跡和短毛刺。70%～80%周圍型肺癌有分葉征或橢圓形，邊緣光滑、清楚，無分葉、切跡和毛刺，需與結核球鑒別。肺癌的倍增時間為2～3個月，進行性增長是與結核球等良性球塊狀病變的重要鑒別點。在X線透視或CT引導下經皮肺穿刺活檢是鑒別結核球與肺癌的可靠方法。當鑒別困難時應剖胸手術探查，不可用長期觀察耽誤治療時機。

誤診原因及對策：菌陰肺結核誤診率較高，其原因有：不熟悉肺結核于其他疾病特別是肺癌的臨床表現和不典型表現；X 線、CT影像各類疾病特點的鑒別技術較低，以痰結核分枝桿菌1次陰性否定診斷；不重視細菌學及病理學和全身檢查。

對策：菌陰肺結核的診斷過程就是一個鑒別診斷的過程。病原學檢查的各種方法是獲取病原微生物的證據，病變輕重、有無咳嗽、痰菌含量、標本質量、檢查技術及檢驗員的責任心等多種因素均影響痰菌的陽性率。增加檢查痰次數，高滲鹽水霧化導痰通過纖支鏡抽吸、刷檢、活檢、支氣管肺泡灌洗液等標本分別作結核分支桿菌、細菌、真菌檢查、免疫學、分子生物學(如DNA_PCR)檢查。活組織檢查，可獲得細菌學或病理學證據。纖支鏡檢查激惹之后連續查痰可提高痰菌陽性率。

臨床上鑒別困難時可抗結核診斷性治療，肺結核多在1～2周退熱，1～3個月病灶顯著吸收，完成療程后病灶完全吸收，或留下增值鈣化穩定病灶，抗結核化療可驗證肺結核診斷，但對診斷性治療的評價應謹慎，有時根據X 線檢查診斷為菌陰肺結核，診斷性治療1個月內若病灶完全吸收則不支持肺結核診斷，因化療方案中利福平、鏈霉素、氧氟沙星等對結核分支桿菌和其他細菌均有抗菌作用，對肺炎有效。另外，醫生對X 線 CT 肺部病灶性質鑒別技術水平也相當重要，尤其對菌陰肺結核的診斷在臨床上更為重要。這就要求臨床醫生不僅要有廣而深的基礎理論和豐富的臨床經驗，還要培養科學的臨床思維方法。加強學習提高診斷水平。臨床資料必須全面、客觀、真實，重視對病史、癥狀、體征及各種檢查的綜合分析、驗證、修改或補充，并提高閱片技術水平，這樣才能減少誤診發生。