腰硬聯合麻醉下婦科腹腔鏡手術的圍手術期護理

資料與方法

一般資料：本組采用腰硬聯合麻醉方法婦科腹腔鏡手術患者1500例，年齡27～43歲，平均32.5歲，體重42～65kg；ASAⅠ～Ⅱ級；其中附件腫物1000例，異位妊娠500例；平均住院天數3.5天。所有患者術前檢查均未發現心、肺、肝、腎及內分泌系統疾病，無手術及麻醉禁忌證；術后無輸尿管損傷、腸瘺、內出血等并發癥。

方法：所有患者均在腰硬聯合麻醉下手術，手術平均時間15～60分鐘；手術前、術后及術后30分鐘分別采集血、動脈血氣分析；術中、術后3小時監護血壓、血氧飽和度、心電圖。

結 果

所有患者均行婦科腹腔鏡手術，術中無惡心、嘔吐。2%患者氣腹，頭低位時出現煩躁不安及體動，術后無疼痛；術前、術畢及術后的血糖、PaO₂、PaCO₂、HCO^-₃均在正常范圍，無統計學意義。血壓、血氧飽和度、心電監測無異常。

護 理

術前護理：①術前宣教及心理護理：由于女性患者軀體癥狀明顯，心理狀態復雜、極大地影響了治療的順利實施及預后效果。護士應熱情友好的接待患者入院，使其盡快適應住院生活，與患者多溝通加強相關知識的輔導作用。宣傳有關保健知識，如腹腔鏡手術的優點，手術后可能出現哪些不良反應及處理辦法等。對手術前很緊張的患者，由手術成功患者現身說教，對其進行心理疏導。創造良好的環境，使患者安靜地休息和睡眠；必要時給予鎮靜治療。采取正確的態度，理解患者，尊重患者，滿足患者的需要，使之增加戰勝疾病的信心，積極配合治療，以良好的心態接受手術。②術前營養支持：鼓勵患者進食高蛋白、高維生素、高營養、易消化、 少渣飲食，檢查并糾正貧血，以提高患者對手術的耐受性。③術前準備工作：全面檢查心、肺、肝、腎等重要臟器功能，了解有無出血傾向和藥物過敏史；控制伴發疾病，如糖尿病、冠心病、高血壓等。指導病人正確使用便器，練習床上大小便。備皮，嚴格清潔臍部，減少手術野污染致切口感染的機會。手術日早晨清潔灌腸。

術中護理：①血壓、心電監測。充氣速度>1.0～1.5L/分、腹內壓力>2kPa時，血壓會顯著升高，應立即排出腹內CO₂，降低腹內壓。②呼吸循環功能監測：術中若發現PaCO₂增高，血壓、心率顯著升高、增快，應及時采取有效措施，加大肺通氣，排出蓄積在體內的CO₂。

術后護理：①持續低流量吸氧、心電、血氧飽和度監護3小時，每15分鐘測量血壓1次，嚴密觀察生命體癥變化并記錄。②術后去枕平臥6小時，保持呼吸道通暢，患者完全清醒、血壓平穩后改半臥位，術后當天可在床上坐起，每2小時翻身1次；第2天可行床邊活動。③術后口腔護理2次，惡心、嘔吐者酌情給予止吐劑。④保持各種引流管引流通暢，觀察引流物的顏色、性質和量；腹腔引流管內引流液為鮮紅色，每小時滲出量>100ml，血壓下降，考慮有內出血；引流物呈糞便樣，應懷疑有腸瘺；引流出尿液樣液體，應警惕輸尿管損傷；有上述情況的立即報告醫生及時處理。⑤保證每日補液量，維持水、電解質平衡。記錄24小時出入液體量，做好各種標本的采集、送檢，為術后治療提供客觀有效依據。

討 論

胰島素是調整糖代謝的主要激素，其敏感性下降與手術應激程度有關，手術應激后糖異生增加，RBC胰島素受體親和力下降，糖被細胞攝取功能障礙，血糖升高^[1]。腹腔鏡手術具有手術刺激性小的特點，大大減小術后疼痛與不適，患者圍手術期血糖變化不明顯。與其他手術相比，腹腔鏡手術麻醉的特殊性主要為CO₂氣腹帶來的對呼吸、循環的一系列影響，腹腔鏡婦科手術需行人工CO₂氣腹，CO₂溶解度高，能迅速經腹腔腸系膜吸收入血，腹內壓增至1.59kPa以上進一步加快CO₂的吸收率，最大可達14ml/分，產生高碳酸血癥，CO₂易透過血腦屏障發生神經綜合征；CO₂氣腹后膈肌上抬，腹部呼吸運動受限，引起總肺順應性下降、潮氣量下降、呼吸死腔增大，尤其是Trend lenburg頭低位時上述變化加重，引起SPO₂下降，PETCO₂升高^[2]，這種CO₂氣腹引起的腹內壓升高極其吸收所致的高碳酸血癥對心肺循環功能的干擾比開腹手術較為嚴重。術中要嚴格控制患者頭低位的角度、充氣的速度及氣腹壓力。一定時間的氣腹壓和術中體位引起的血流動力學影響，對心肺功能正常的尚能代償，pH7.27左右、PaCO₂6.85kPa、ASAⅠ～Ⅱ級患者至少可耐受容許性高碳酸血癥40分鐘^[3]。

腹腔鏡手術因其創傷小、術后恢復期短，并在手術治療同時能保留器官生理功能，現已廣泛應用于婦科疾病的檢查和治療，由于其手術特殊性帶來的病理生理改變，以往多采用全麻手術。

腰硬聯合麻醉繼承硬膜外麻醉優點的基礎上，較其腰骶神經阻滯充分，運動神經阻滯完全，肌松滿意，降低交感神經張力，引起的血管擴張可以部分代償氣腹刺激引起的外周阻力增加，改善內臟微循環。患者咽反射未消失，不致出現誤吸，可避免因全麻藥和肌松藥代謝緩慢，術后體內殘藥出現的低氧血癥。婦科腹腔鏡手術時間一般較短，要求麻醉誘導快、蘇醒快、并發癥少，經我們研究觀察發現腰硬聯合麻醉應用于短小的婦科腹腔鏡手術的麻醉能很好地控制血流動力學和呼吸功能的變化，血壓、心率、PaCO₂雖較全麻患者氣腹后升高，但均可以保持在正常范圍內；手術前應開放好靜脈通道，術中注意補充液體以糾正因腰麻血管擴張相對的血容量不足。

所有患者住院時間短，手術后無刀口疼痛、咽喉部不適，充分體現了腹腔鏡手術的微創優勢；同時我們也體會到圍手術期細致入微的護理觀察，是病人痊愈康復的有利保證。

參考文獻

1 朱偉，陸文雄等.全麻下行腹腔鏡手術對紅細胞胰島素受體的影響.中華麻醉學雜志，1999，19(3)：192.

2 吉村望.麻醉學領域的最新話題.日本醫學新報，1993，13：3623.

3 孫來保，肖亮燦，黃文起，等.容許性高碳酸血癥在腹腔鏡手術麻醉中的應用.廣東醫學，2000，21(3)：211-212.