高齡患者下肢手術小劑量羅哌卡因連續腰麻臨床應用觀察

鄒冬玲　劉琴湘　郭　訓　李　泉　劉玉妍　黃志明

【摘要】 目的 研究小劑量0．5%羅哌卡因連續腰麻用于高齡老年患者下肢手術的安全性和有效性。方法 擇期下肢手術患者40例，年齡70~93歲，ASAⅡ~Ⅳ級，隨機分為兩組。兩組分別以0．1 ml/秒速率蛛網膜下腔分次小劑量注入0．5%羅哌卡因(R組)0．5 ml或0．5%布較卡因(B組)0．5 ml直至麻醉平面滿意，比較兩組患者痛覺阻滯程度、最高阻滯平面,運動阻滯程度(改良Bromage分級法)，并且記錄麻醉前(T0)、麻醉滿意時(T1)、切皮后1 h(T2)和術畢(T3)期間HR、MAP的變化同時觀察不良反應和并發癥。結果 兩組患者均可達到完善的鎮痛效果，但羅哌卡因的鎮痛起效時間、運動阻滯起效時間、最大運動阻滯時間均比布比卡因顯著延長(P<0．05)；而痛覺恢復時間、運動恢復時間比布比卡因顯著縮短(P<0．05)；羅哌卡因組最大Bromage評分明顯優于布比卡因(P<0．05)。結論 小劑量0．5%羅哌卡因連續腰麻用于高齡老年患者下肢手術具有麻醉效果確切,對血流動力學影響小，并能達到完善的鎮痛效果，不良反應少，臨床上安全可行。

【關鍵詞】羅哌卡因；布比卡因；連續腰麻；高齡患者

老年患者的手術麻醉方式多選擇椎管內麻醉及局部麻醉^[1，2]，因為椎管內麻醉及局部麻醉可降低老年患者心肌缺血、術后肺不張、肺部感染、低氧血癥、深靜脈血栓、肺栓塞的發生率^[3]。而連續腰麻(continuous spinal aneshesia，CSA)是采用用Spinocath導管針^[4，5]在蛛網膜下腔留置導管，通過間斷注入小劑量局麻藥從而產生麻醉效果。它具有起效快，鎮痛完善；麻醉用藥量少；術后頭痛少，循環呼吸抑制輕微；麻醉時間可充分延長。羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，因其對神經及心血管毒性低，低濃度時具有高度的感覺運動神經分離阻滯作用，已廣泛應用于硬膜外阻滯和術后鎮痛，但用于連續腰麻的報道甚少。本研究擬評價小劑量0．5%羅哌卡因CSA用于高齡老年患者下肢手術麻醉時的安全性及可行性。

1 資料與方法

1．1 病例選擇和分組 選擇擇期下肢手術患者40例，年齡70~93歲，ASAⅡ~Ⅳ級，體質量38~70 kg。術前有凝血功能障礙、穿刺部位感染、顱內高壓的患者均排除在本研究之外。本研究下肢手術種類有股骨頸、股骨、脛腓骨骨折切復內固定術；全髖關節、股骨頭、膝關節置換術；下肢脈管炎截肢術等。采用隨機法將患者分成羅哌卡因(R組)、布比卡因(B組)兩組，每組20例。術前羅哌卡因組有7例、布比卡因組有9例患者合并循環呼吸系統疾病和糖尿病。不術前用藥。所有患者術前均簽麻醉知情同意書。

1．2 局麻藥物配置 兩種藥物配方：①0．5%羅哌卡因：0．75%羅哌卡因2 ml+注射用水1 ml；②0．5%布比卡因：0．75%布比卡因2 ml+注射用水1 ml。選用Spinocath24G導管針。

1．3 麻醉方法 患者入室后用多功能監測儀連續監測心電圖(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)及血氧飽和度(SpO₂)。建立靜脈通路，在30 min內輸入乳酸林格氏液300~500 ml。患者取側臥位，頭下墊枕，使脊柱處于水平位。選L3~4椎間隙，用Spinocath24G導管針穿刺蛛網膜下腔，頭端置管2 cm。兩組分別以0．1 ml/s速率蛛網膜下腔分次小劑量注入0．5%羅哌卡因(R組)0．5 ml或0．5%布比卡因(B組)0．5 ml直至麻醉平面滿意。依據手術中患者的反應酌情在蛛網膜下腔追加0．5%羅哌卡因或0．5%布比卡因0．5 ml(2．5 mg)，維持阻滯平面。若麻醉完善，術中一般不用鎮靜鎮痛藥。術畢拔管。

麻醉中若收縮壓低于基礎血壓的20%，靜脈注射麻黃堿10~15 mg；若HR低于50次/分，靜脈注射阿托品0．25~0．5 mg。術中按8~12 ml/(kg?h)靜脈輸入乳酸林格氏液和6%羥乙基淀粉，視出血情況輸入適量紅細胞懸液。

1．4 觀察指標 用體表針刺法測試痛覺阻滯平面及改良的Bromage分級法(無運動阻滯為0級；不能抬下肢為1級；不能屈膝為2級；不能屈踝為3級)評定運動阻滯。給藥后5 min內每分鐘測定1次，以后2~3 min測定1次至手術開始。觀察鎮痛起效時間(指給藥后至患者針刺無痛的時間)、運動阻滯起效時間(指給藥后患者抬下肢感覺無力的時間)、最高阻滯平面(指給藥后完全無痛的平面上界)、最大阻滯時間(指達到最高阻滯平面的時間)、最大運動阻滯程度(指患者所能達到最大的Bromage評分值)、最大運動阻滯時間(指達到最大運動阻滯的時間)、麻醉持續時間(指從給局麻藥至術中傷口開始出現疼痛時間)、痛覺及運動恢復時間(指末次用藥至術后痛覺及運動完全恢復時間)。并且記錄麻醉前(T0)、麻醉滿意時(T₁)、切皮后1 h(T₂)和術畢(T₃)期間HR、MAP的變化同時觀察不良反應和并發癥。

1．5 統計學方法 數據根據情況采用均數±標準差(x±s)，中位數(范圍)。組內比較采用單因素方差分析，組間比較采用t檢驗。計數資料采用χ²檢驗進行統計學處理，P<0．05為差異有統計學意義。

2 結果

患者一般情況兩組患者年齡、性別、體重、ASA分級及手術時間等比較差異無統計學意義(P>0．05)，見表1。

痛覺和運動阻滯比較兩組患者鎮痛起效時間、運動阻滯起效時間、最大運動阻滯時間方面布比卡因較羅哌卡因顯著縮短(P<0．05)；在痛覺恢復時間、運動恢復時間方面羅哌卡因較布比卡因顯著縮短(P<0．05)；羅哌卡因組最大Bromage評分多在0~1級，明顯優于布比卡因組(P<0．05)，見表2。

2．1 循環功能指標 與麻醉前基礎值相比，R組各時間點HR和MAP變化無統計學差異，而B組T1時HR和MAP顯著下降(P<0．05)，見表3。

2．2 并發癥 兩組患者術中鎮痛效果完善，術后隨訪無發生腰麻后頭痛、惡心、嘔吐、暫時性神經綜合征和馬尾神經綜合征。

3 討論

高齡老年患者施行下肢手術時,麻醉方法的選擇常頗為矛盾。由于老年人脊柱的退行性改變,連續硬膜外阻滯麻醉有時會出現阻滯不完善,有時卻出現麻醉平面異常廣,且毒性反應的發生率也高；單次蛛網膜下腔阻滯又有麻醉時間受限制及對生理干擾較大的缺陷。即使是全身麻醉,老年人術后認知功能障礙亦不少見。而經Spinocath導管施行CSA可根據手術需要選擇給藥時機，用藥可以從小劑量開始，可隨時追加藥物，對麻醉平面的可控性更強，減小腰麻對心血管系統影響，安全性明顯增加^[6]，對老年、體弱患者更具優越性。

對于老年手術患者，維持血液動力學的穩定是至關重要的，血壓的穩定可確保心臟等重要功能器官的氧供需平衡。對于高危老年及心肺儲備功能差的手術患者，發生低血壓的時候快速補液也是不利的。Smith等^[7]指出，老年手術患者BP、HR的波動不能超過基礎水平的20%，紅細胞壓積須保持在30%以上。研究中以MAP下降幅度達基礎值的 20%時為低血壓標準。Fararel-Garrigues 等^[8]在 ASAⅠ~Ⅲ級老年患者股骨手術中應用CSA，發現CSA有利于維持血壓的穩定.本研究同樣發現與基礎值MAP相比，0．5%羅哌卡因連續腰麻給藥比0．5%布比卡因更有助于維持術中老年患者血流動力學的穩定性。