胃癌急癥１００例臨床觀察

高洪波

【摘要】 目的 探討胃癌急性穿孔的臨床特點，以指導臨床診治和提高療效。方法 回顧性分析經手術及病理證實15例胃癌急性穿孔患者的臨床資料及隨訪結果。結果 本組曾有4例患者誤診，術后死亡率與并發癥發生率分別為13．3%和40．0%，1年生存率為80．0%，3年生存率為60．0%。結論 早期診斷，綜合治療，強調個性化原則，是降低病死率提高生存質量的重要因素。

【關鍵詞】胃癌穿孔；外科治療；診斷；誤診

胃癌急性穿孔是進展期胃癌的嚴重并發癥之一，發生率雖低，發病率約占急腹癥的1%^[1]。但穿孔直徑較大，腹腔污染較重，全身情況欠佳，外科術式選擇較為棘手。由于胃癌穿孔在臨床表現上與胃潰瘍穿孔相似，故術前診斷困難，治療不當可引起不良后果。本院自2001年2月至2005年3月共收治胃癌患者100例，經手術及病理證實胃癌急性穿孔15例，占同期胃癌患者的15．0%。本文回顧性分析15例胃癌急性穿孔的臨床特點，探討其診治方法及影響預后因素。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本院自2001年2月至2005年3月共收治胃癌患者100例，經手術及病理證實胃癌急性穿孔15例，其中男10例，女5例，年齡38~76歲，平均57．5歲。穿孔誘因：飽腹穿孔7例，胃腸鋇透時穿孔3例，酗酒后穿孔2例，外傷性穿孔2例，無明顯誘因1例。穿孔距就診時間1~36 h，以6~18 h居多。穿孔部位：胃竇部8例，胃小彎5例，胃大彎52例。術中見癌腫最大6 cm×5 cm×5 cm，最小3 cm×5 cm×2 cm。肝轉移3例，胰腺轉移3例，橫結腸浸潤5例，廣泛性腹腔轉移2例。穿孔直徑0．5~3．0 cm，>1．0 cm者8例。臨床表現為上腹隱痛、腹脹、納差、消化不良者12例，明顯消瘦貧血或便血者7例，病程在1 年以上6例，1年以內9例。術后病理：中分化腺癌2例，低分化腺癌5例，未分化腺癌3例，粘液細胞癌3例，印戒細胞癌2例。

1．2 治療方法 經積極的術前準備，靜脈滴注廣譜抗生素，對有失血和低血壓者，在補充血容量、糾正休克的基礎上，行急診剖腹探查，術中先縫閉穿孔，取可疑腫塊、腫大淋巴結快速冰凍切片檢查及腹腔滲液中尋找癌細胞。以生理鹽水反復沖洗腹腔，清除污染物，再以甲硝唑和慶大霉素溶液(在輸液500 ml內加32萬U)沖洗腹腔，術中確診為腫瘤穿孔者以5-FU 1~1．5 g加入熱鹽水中沖洗腹腔，以期消滅腹腔內游離癌細胞^[2]。然后行I期胃癌根治術4例，I期姑息性胃癌切除術8例，I期穿孔修補術3例。小穿孔修補時采用跨越穿孔的“十”字縫補法，大的穿孔難于完全縫閉時，則用大網膜覆蓋穿孔加固，合并嚴重內科系統疾患且全身情況較差者，均選擇單純縫合修補術，其余條件較好患者施行急診胃切除術，胃切除選擇Billroth Ⅱ式胃切除重建術。

2 結果

2．1 術后并發癥及死亡 本組圍術期死亡2例，死亡率為13．3%。1例術后3 d死于中毒性休克并發多臟器功能衰竭，1例死于吻合口瘺、重癥腹膜炎。術后發生并發癥6例，發生率為40．0%。其中肺炎2例，腹腔感染2例，消化道出血1例，反流性食管炎1例。

2．2 隨訪結果 所有病例均在門診、急診得到后續治療和隨訪。本組病例1年生存率為80．0%(12/15)，3年生存率為60．0%(9/15)。

3 討論

胃癌急性穿孔涉及診斷、腹腔感染、瘤細胞種植、穿孔時間與手術方式選擇等諸多問題，為一嚴重外科急腹癥。胃癌穿孔占胃癌的3．0%~8．0%，本組發病情況比較高的原因在于臨床資料少，患者年齡比較大。穿孔常發生于中晚期階段，但早期胃癌也可發生，鋇餐、胃鏡檢查或介入治療，可能誘發急性穿孔。本組有2例于鋇餐X線透視或胃鏡檢查后24 h內發生穿孔。

胃癌穿孔是胃癌發生發展的結果，其發病是由于胃癌細胞中多種蛋白酶及癌毒素作用使胃壁的蛋白質及細胞被破壞，取而代之的癌組織脆弱造成胃壁穩固結構被嚴重損害^[3]。當出現胃內壓升高，有堅硬或刺激性食物作用在病灶

時可誘發引起胃壁破潰。胃癌穿孔的臨床表現與胃十二指腸潰瘍穿孔很相似，術前明確診斷很困難。本組曾有獲診斷的6例中，4例患者穿孔前已行胃鏡和(或)鋇餐檢查證實胃癌獲確診，僅2例根據嘔血、黑便和(或)惡病質表現診斷胃癌急性穿孔，其余4例均誤診為潰瘍病穿孔。誤診原因：①發病前缺乏特異性的臨床表現，部分患者有類似潰瘍病的不規律上腹疼痛；②發病后對胃癌有診斷價值的輔助檢查難以實施，影響正確診斷；③對胃癌急性穿孔警惕不足，病史采集不全面，體檢不仔細，滿足于潰瘍病穿孔的診斷以下幾點有助于胃癌急性穿孔的診斷：①年齡>45歲，有短期胃病史，突發急性彌漫性腹膜炎伴體重明顯減輕，消瘦，貧血，納差，上腹隱痛，腹脹，消化道出血等表現；②胃癌穿孔腹腔積液量較多，常呈咖啡色或血性；③術前體檢或B超發現腹部腫塊；④術中對于胃底、體及賁門部的穿孔應高度懷疑；⑤胃癌穿孔一般較大，邊緣不規則，周圍常伴有較大腫塊，大部分有典型癌灶癥狀；⑥胃周及大網膜淋巴結腫大、小而硬、灰白色；⑦鄰近臟器發現轉移病灶，尤其是肝臟可疑病例需多點取材，術中活檢做病理對于確診是必要的。

胃癌急性穿孔時需急診手術治療，手術方式應根據患者全身狀況、局部病灶條件及病理結果決定^[4]。①穿孔時間<12 h，腹腔污染不嚴重，全身狀況好，病灶可切除者，應盡可能行胃癌根治術，但應嚴格掌握適應證，且要征得家屬同意。即使不符合根治條件，也應積極行姑息性切除，這樣可以減輕機體腫瘤負荷，也可以預防出血、穿孔、梗阻等并發癥發生；②對于穿孔修復后全身狀況改善，只要符合根治條件，應于穿孔修補術后3~4周內行二期胃癌根治術；③胃癌穿孔多見分化不良的腺癌，穿孔較大,癌組織脆硬，缺乏韌性，不易單純縫合修補，修補時宜用大網膜；④為預防胃癌穿孔致腹腔種植轉移，應采用大量溫熱低滲溶液沖洗腹腔^[2]。這樣既能清除腹腔感染中毒因子，又可殺滅散落于腹腔內的癌細胞。

總之，提高胃癌穿孔的早期診斷水平、選擇合理的手術治療方案，能夠進一步延長患者的生存期，提高生活質量，從而取得較為滿意的療效。

參考文獻

［1］ Adaehi Y，Moil M，MaeharaT，et al．Surgical results of perforated gastric carcinoma．Am J Gastmenterol，1997，92(3)：516.

［2］ 陳峻青，王舒寶，徐惠綿．等．胃癌根治切除并腹腔溫熱、低滲液灌洗治療的遠期療效．中國實用外科雜志，2000，20(7)：415-416.

［3］ 朱德茂，陳琨，楊利民，等．胃瘤手術斷端癌殘留與病理生物學行為的關系．現代醫藥衛生，2003，19(2)：147.

［4］ 鄭峻，蔡清河.胃癌急診根治性手術32例分析.現代醫藥衛生，2005，21(1):64.