三種方法治療瘢痕疙瘩的臨床療效觀察

郭海霞　劉　剛　帥海林　靖亞莎

[摘要]目的:比較分析手術聯合90Sr-90Y敷貼、手術聯合糖皮質激素注射和局部糖皮質激素注射三種方法治療瘢痕疙瘩的臨床療效。方法：患者分為A、B、C三組，A組行手術聯合90Sr-90Y敷貼治療：手術切除病灶，術后予90Sr-90Y敷貼治療，每療程劑量900 cGy，小劑量分次，100～200cGy/次，隔日一次，每5次為一療程，共2～3個療程。B組行手術聯合糖皮質激素注射治療：手術切除病灶，術中注射醋酸曲安奈德注射液, 術后每兩周1次，連續2～4月。C組：皮損內注射醋酸曲安奈德注射液，每兩周1次，連續3～6月。結果：A、B、C三組總有效率分別為97%，80% 和53%。A與B組比較無顯著差異(P＞0.05)。A、B組分別與C組間比較均有顯著性差異(P<0.05)。結論：A、B組兩種綜合治療方法均較C組單一治療療效更為滿意。

[關鍵詞]瘢痕疙瘩；手術；90Sr-90Y；曲安奈德

[中圖分類號]Q813.1 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2009）01-0076-02

Clinical Evaluation of three Methods in the Treatment of Keloid

GUO Hai-xia，LIU Gang，SHUAI Hai-lin，JING Ya-sha

（Department of Plastic Surgery, Changzheng Hospital of Tianjin, Tianjin 300120,China）

Abstract:ObjectiveTo evaluate the effect of three methods of treatment of keloids: excision combined with postoperative radiation, excision combined with intralesional injection of steroid and intralesional injection of steroid.MethodsPatients with keloids were divided into groupA, B and C. In group A, keloids were removed by operation, followed by 90Sr-90Y irradiation of total doses of 900 cGy, 100～200 cGy of which was applied every other day 5 times a couse and 2-3 courses would be required to be cured. In group B, patients were treated with intralesional injection of 40 mg triamcinolone during and after operation excision, which was repeated once 2 weeks, 4-8 times in total. Patients of group C were treated with intralesional injection of single 40mg triamcinolone every 2 weeks, 8-12 times in total.ResultsAfter respective treatment, all patients were followed up for 24 months. The overall efficacy was 0.83%, 0.80% , and 0.53% in group A, B and C respectively. There was significant difference between group A and C (P<0.05), as is between group B and C.ConclusionIt was concluded that the effect of the combined therapy is more satisfactory than that of a single approach.

Key words：keloid；operation；90Sr-90Y radiotherapy；triamcinolone

對于瘢痕疙瘩單一療法往往療效差、復發率高。我科自2003年2月～2006年2月間，對60例瘢痕疙瘩患者進行手術切除后，輔以核素敷貼或局部注射糖皮質激素兩種方法綜合治療，并與30例行單純局部注射糖皮質激素治療組進行療效比較，顯示綜合治療較單一治療療效滿意，現報道如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料：90例瘢痕疙瘩患者均來自我科門診。隨機分為A、B、C三組，每組30例，其中男27例，女63例，年齡12～67歲，平均34.7歲。病程1～23年。病變部位：耳垂39例，胸部27例，肩胛部15例，上臂5例，腹部12例。病灶共98處，最大12.3cm×3.8cm ,最小2.1cm×0.8cm。既往未經任何治療者19例，其他71例均接受過不同形式的治療，包括手術切除、電刀切除、冷凍、局部注射藥物、外用藥膏等。近3個月均未接受任何治療。

1.2 治療方法

1.2.1手術切除：A、B兩組患者瘢痕疙瘩病灶均采用局麻下手術切除,病灶面積較小者，在局麻下沿瘢痕疙瘩邊界內垂直切開皮膚及皮下組織，切除瘢痕，于皮下組織層潛行分離，直至切口縫合后無明顯張力。較大病灶者，采取切除并自體全厚皮片移植修復術，移植皮片呈無張力縫合。略大于繼發的創面，避免皮片縫合后產生牽張力。術后適當加壓固定，所有病例供皮區均為腹部。

1.2.290Sr-90Y敷貼治療：對A組患者手術傷口直接縫合者，于術后3～4天即開始用90Sr-90Y放射性皮膚敷貼器（中國原子能科學研究原生產）行90Sr-90Y敷貼治療，植皮者待皮片完全成活后再開始90Sr-90Y敷貼治療。治療時采用90Sr-90Y敷貼治療器活性面直接接觸縫合處，小劑量分次，100～200cGy/次，隔日一次，每5次為一療程，每療程總量為900cGy,一般進行2～3個療程。為防止供皮區產生瘢痕疙瘩或瘢痕增生，術后也給予90Sr-90Y敷貼治療。

1.2.3 局部糖皮質激素注射治療：對B組患者術中、術后糖皮質激素注射治療：在切除病灶皮下縫合后，沿切緣兩側作真皮內、緊貼真皮下分點注射醋酸曲安奈德注射液（昆明積大制藥有限公司；1ml:40mg）,術后需每兩周1次，連續2～4月。對C組患者以高壓注射器沿皮損周緣向皮損內分點注射醋酸曲安奈德注射液（1ml:40mg），直至皮損表面變白，每兩周1次，連續3～6月。

1.3 療效判斷：參照蔡景龍等[1]制定的3級分類法進行評價。痊愈：疼痛、瘙癢消失，瘢痕完全軟化、變平、觸之柔軟，無硬結或索狀條痕，治愈后12個月未見復發；顯效：痛、癢等癥狀消失或基本消失，60％～70％的瘢痕有軟化、變平或瘢痕疙瘩由重度轉為中度或輕度，治愈后12個月未見復發；有效：局部復發，但未超出原有皮損范圍。仍有疼痛、瘙癢，但較前有所好轉；無效：痛、癢等癥狀減輕或無變化，瘢痕質地、大小無變化或變化輕微，或曾經達到臨床治愈的標準，療程結束后12個月內又復發。痊愈加顯效例數的百分比計為有效率。

1.4 統計學檢驗：所有數據用SPSS10．0軟件包進行統計學處理，兩組間比較用卡方檢驗。

2結果

2.1 隨訪：術后半年內每1～2周隨訪一次，之后每月隨訪一次，共24個月。

2.2 三組治療方法療效比較見表1。

2.3 并發癥：所有手術切口均Ⅰ期愈合，A組有3例出現局部色素脫失斑，未發現放射性皮炎等并發癥。B、C組分別有1、2例出現皮下萎縮；C組出現3例注射部位皮膚壞死，經換藥處理后愈合，未見其他并發癥。

3討論

瘢痕疙瘩是一種以膠原纖維等細胞外基質過度產生和沉積為特征的皮膚纖維化疾病。患者主要表現為局部皮膚的纖維組織過度增生、蔓延超過傷口，導致局部的痛癢和疼痛。其治療比較棘手，目前仍無特效的單一治療辦法，其主要問題是難以控制其較高的復發率[2]。Borok等[3]報道單純手術復發率為50%～80%，目前不主張行單一的手術治療，主張采用手術聯合放射或藥物治療等綜合療法。90Sr-90Y敷貼器治療機理是敷貼器上的放射性核素在衰變過程中釋放出β射線，作用于瘢痕組織中產生膠原成纖維細胞，成纖維細胞受到電離輻射作用后發生變性，減少了膠原的合成與沉積，達到治療目的。局部注射糖皮質激素治療機制是，通過抑制球蛋白、膠原酶抑制劑來增加膠原降解。減少膠原合成和成纖維細胞的增殖，減輕傷口的炎癥反應，還可以使成纖維細胞的彈性蛋白合成減少，抑制成纖維細胞的增殖和凋亡及減少正常皮膚和瘢痕成纖維細胞的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型膠原mRNA的合成，抑制瘢痕增生，達到治療目的[4]。

筆者采用手術聯合放療及手術聯合糖皮質激素注射治療2種綜合方法治療瘢痕疙瘩，從根本上去除瘢痕疙瘩增生性病灶，松解瘢痕部位攣縮情況，修復因瘢痕疙瘩過度增生引起的局部形態改變或活動障礙，極大的改善了外觀畸形狀況，從美學角度提高了對瘢痕疙瘩治療的價值。并通過上述兩種治療機制很大程度上抑制復發率，明顯提高了臨床療效。本組資料顯示手術聯合放療組、手術聯合糖皮質激素注射治療組和單純糖皮質激素注射治療組總有效率分別為97%、 80% 和53%。兩種綜合治療組均較單純藥物注射組總有效率高，統計學檢驗有顯著性差異(P＜0.05)，兩種綜合治療組間無顯著性差異(P＞0.05)，與文獻報道[5-6]基本一致。

手術聯合90Sr-90Y敷貼治療避免了患者術后仍須接受注射疼痛，無痛安全，臨床觀察未見明顯副作用及并發癥。而局部皮質類固醇注射，長期應用易出現皮下萎縮，皮膚變薄等并發癥。因此，手術聯合90Sr-90Y敷貼治療瘢痕疙瘩的療效更為滿意。

[參考文獻]

[1]蔡景龍，張宗學．現代瘢痕治療學[M].北京：人民衛生出版社,1998:161.

[2]Lawrence WT．In search of the optimal treatment of keloids：report of a series and a review of the literature[J].Ann Plast Surg,1991,27(2)：164-178．

[3]Borok TI,Bray M,Snclairi,et a1．Role of ionizing irradiation for 393 keloids[J].Int J Radiat oncol Biol Phys,1988,15(4)：865-870．

[4]劉嘉鋒,張一鳴．激素與瘢痕[J]中國美容醫學，2003，12(3)：325.

[5]王春虎,黃渭清.瘢痕疙瘩的治療研究進展[J]. 中國美容醫學,2008,17(4):610-613.

[6]薛興歡,代志軍,王醇,等．手術聯合術后早期放療治療瘢痕疙瘩[J]．中國皮膚性病學雜志，2003，17(3)：179-180.

[收稿日期]2008-11-05[修回日期]2008-12-16

編輯/張惠娟