皮膚外科系列講座（六）

李　航

毛發(fā)移植是皮膚外科的經(jīng)典術(shù)種之一，該技術(shù)由皮膚科醫(yī)生建立并發(fā)展普及。被尊稱為毛發(fā)移植之父的美國皮膚科醫(yī)師Norman Orentreich，也是美國皮膚外科協(xié)會(huì)創(chuàng)始人之一，并擔(dān)任了該協(xié)會(huì)首任主席，可見毛發(fā)移植技術(shù)對(duì)于皮膚外科發(fā)展有著舉足輕重的影響。

1毛發(fā)移植技術(shù)發(fā)展簡史[1]

最早關(guān)于毛發(fā)移植的文獻(xiàn)可以追溯到十九世紀(jì)，但是作為毛發(fā)移植技術(shù)的正式報(bào)道還數(shù)二十世紀(jì)初來自德國和日本的兩篇文章。前者報(bào)道了單根毛發(fā)種植睫毛的案例，后者介紹了環(huán)鉆取皮行毛發(fā)移植的技術(shù)。毛發(fā)移植技術(shù)真正的成熟和快速發(fā)展是在二十世紀(jì)中期，代表人物即為美國皮膚科醫(yī)師Norman Orentreich，他被尊稱為毛發(fā)移植之父主要原因有：①他于1959年最早闡述了毛發(fā)移植優(yōu)勢(shì)供區(qū)理論，為毛發(fā)移植技術(shù)的成熟發(fā)展提供了理論依據(jù)；②他進(jìn)行了大量的臨床實(shí)踐，并把自己的經(jīng)驗(yàn)毫無保留地傳授給他人，以至于最早一批正規(guī)化從事毛發(fā)移植的醫(yī)師不是Orentreich醫(yī)師的學(xué)生，就是他同事，他對(duì)毛發(fā)移植技術(shù)的普及和后續(xù)發(fā)展產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。二十世紀(jì)60年代末期，美國整形外科醫(yī)師Charles Vallis開始開展毛發(fā)移植，其后出版了專著，并且多次在整形外科學(xué)術(shù)會(huì)議上介紹毛發(fā)移植技術(shù)，因此被認(rèn)為是整形外科領(lǐng)域推廣毛發(fā)移植的第一人。美國皮膚科醫(yī)師Robert Limmer 從1988年起開始研究單毛囊移植技術(shù)，該成果使他成為了毛囊單位毛發(fā)移植技術(shù)的創(chuàng)始人。總之，從小區(qū)域皮片移植到環(huán)鉆毛發(fā)移植，再到微小毛發(fā)移植和毛囊單位毛發(fā)移植，毛發(fā)移植的單位越來越小，效果也越來越自然。

2毛發(fā)移植的基本原理

如前所述，毛發(fā)移植之父Norman Orentreich醫(yī)師最早提出了毛發(fā)移植供區(qū)優(yōu)勢(shì)理論[2]，具體內(nèi)容就是枕部毛發(fā)不受雄性激素調(diào)節(jié)，一般不會(huì)脫落，對(duì)于雄性激素脫發(fā)的患者，即使將枕部毛發(fā)移植到受雄性激素調(diào)節(jié)的其它頭皮區(qū)域，也不會(huì)發(fā)生脫落。正因?yàn)檫@一理論的建立，使得毛發(fā)移植治療雄性激素脫發(fā)獲得理論支持，而且為毛發(fā)移植贏得了廣闊市場(chǎng)。當(dāng)然毛發(fā)移植的良好效果還依賴于兩個(gè)美學(xué)原理：①正常的頭發(fā)密度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于人肉眼可分辨的密度，即在少于正常毛發(fā)數(shù)量的情況下，如果是均勻分布，仍有可能達(dá)到“濃密秀發(fā)”的效果；②頭發(fā)美觀效果與前額發(fā)際線密切相關(guān)，換言之，良好的發(fā)際線能在心理上部分滿足患者對(duì)“濃密秀發(fā)”的需求。

基于上述3個(gè)原理，為患者設(shè)計(jì)符合年齡特征自然美觀的發(fā)際線，然后從枕部切取帶毛發(fā)的皮片，將皮片分割后再把毛發(fā)均勻栽種于脫發(fā)區(qū)，就可以滿足患者對(duì)“濃密秀發(fā)”的期待。從原理不難看出，毛發(fā)移植本質(zhì)上是一種塑形手段，自體毛發(fā)移植并不會(huì)使毛發(fā)增多，僅是恢復(fù)患者的正常毛發(fā)外觀，從心理上滿足患者的需求。

確切講，毛發(fā)移植是毛囊移植，由于在手術(shù)過程中會(huì)受到或多或少的打擊，所以當(dāng)移植完畢后，該毛囊通常進(jìn)入退行期和休止期，也就是說移植當(dāng)時(shí)的外觀不是最終效果。一般0.5～1年時(shí)間后，被移植的毛囊重新進(jìn)入生長期，長出毛干以后，才能看到最佳治療效果。

目前毛發(fā)移植多采用毛囊單位移植技術(shù)，尤其是在東亞國家，這也是有根據(jù)的。文獻(xiàn)報(bào)道，亞州人的頭發(fā)主要是單根毛發(fā)分布，束狀發(fā)僅有54％，而高加索白種人的束狀發(fā)占到80％～90％，這就說明單毛囊單位移植對(duì)于東亞人來說效果更自然[3]。

3毛發(fā)移植的適應(yīng)證

雄性激素脫發(fā)是毛發(fā)移植最佳、最重要的適應(yīng)證。由于男性型脫發(fā)與女性型脫發(fā)不同，所以毛發(fā)移植的側(cè)重點(diǎn)亦有所不同。男性患者多是進(jìn)行發(fā)際線的重新設(shè)計(jì)和脫毛區(qū)的毛發(fā)栽種。女性型脫發(fā)多表現(xiàn)為頭發(fā)密度稀疏，頭皮暴露明顯，所以毛發(fā)移植多是進(jìn)行脫發(fā)區(qū)域的毛發(fā)加密。值得注意的是，移植到額頂部的毛發(fā)不受雄性激素調(diào)節(jié)，可以持久存在，但是原有的毛發(fā)依然會(huì)脫落，故此建議患者毛發(fā)移植前后服用非那雄胺或外用米諾地爾，用藥對(duì)于新移植的毛發(fā)也有生長促進(jìn)作用。如果患者不愿意用藥，隨著時(shí)間推移第一次毛發(fā)移植效果可能逐漸喪失，這時(shí)可以考慮進(jìn)行第二次毛發(fā)移植。

除雄性激素型脫發(fā)以外，頑固性斑禿、瘢痕性脫發(fā)，白癜風(fēng)植皮后都可以嘗試毛發(fā)移植。從美學(xué)角度說，還可以采用枕部毛發(fā)移植彌補(bǔ)眉毛、睫毛、胡須、陰毛的稀少和缺如。當(dāng)然這些部位的毛發(fā)性質(zhì)都不同于頭發(fā)，所以在移植之后還需堅(jiān)持修整。比如定期剪短，或利用激光技術(shù)影響毛發(fā)的粗細(xì)。

4毛發(fā)移植術(shù)前評(píng)估

4.1患者的選擇：年齡不是毛發(fā)移植的絕對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)，但是一般認(rèn)為30歲以上且供區(qū)毛發(fā)充足是毛發(fā)移植最適宜人群。患者年齡小，將來脫發(fā)的程度和模式難以預(yù)料，醫(yī)生有時(shí)很難把握移植數(shù)量和密度的分寸。再者，年輕患者往往很在意自己的外觀，因脫發(fā)而產(chǎn)生的心理負(fù)擔(dān)重，很容易對(duì)手術(shù)效果期待值過高，最終造成不必要的醫(yī)患糾紛。總體來說毛發(fā)移植安全性很高，多數(shù)醫(yī)患糾紛都源于術(shù)前溝通不充分，故此醫(yī)生術(shù)前一定要充分說明手術(shù)原理、過程，讓患者對(duì)術(shù)后效果有一個(gè)合理的期待值。

4.2全面評(píng)估毛發(fā)性質(zhì)：手術(shù)前，必須認(rèn)真評(píng)估患者毛發(fā)的粗細(xì)、顏色、質(zhì)地、卷曲與否等因素。這些因素會(huì)直接影響術(shù)后效果。比如卷發(fā)比直發(fā)更適于移植，因?yàn)榫戆l(fā)可以遮蓋更大的頭皮面積；再如毛發(fā)顏色與頭皮色反差越小，美容效果越好，所以黑頭發(fā)白皮膚患者做毛發(fā)移植的難度較大。同樣數(shù)量的毛發(fā)，直徑越粗，外觀越顯得濃密，所以要事先測(cè)量患者毛干的直徑，以決定毛發(fā)移植的數(shù)量。

4.3正確評(píng)判毛發(fā)移植的供區(qū)和受區(qū)：供區(qū)毛發(fā)密度如果大于80毛囊單位/cm2，毛發(fā)移植效果較好。如果密度小于40毛囊單位/cm2，最好建議患者放棄毛發(fā)移植。下枕區(qū)和顳區(qū)頭發(fā)相對(duì)較細(xì)，是修復(fù)發(fā)際線的最佳選擇，上枕部頭發(fā)粗密更適合頭頂部毛發(fā)的修復(fù)。禿發(fā)的部位和程度也會(huì)影響毛發(fā)移植的效果。總體看，前額禿發(fā)毛發(fā)移植的效果要優(yōu)于頂部脫發(fā)。禿發(fā)過于嚴(yán)重也將失去毛發(fā)移植的機(jī)會(huì)，建議雄性激素脫發(fā)的患者越早治療越好，在III或IV期時(shí)就可以進(jìn)行毛發(fā)移植。

4.4常規(guī)的術(shù)前評(píng)估和檢查：按照一般皮膚外科手術(shù)的要求，要明確患者各個(gè)臟器系統(tǒng)的健康狀況。有些特殊狀況要特別注意，例如由于毛發(fā)移植耗時(shí)較長，所以有嚴(yán)重心血管疾病、脊椎病等不適宜長時(shí)間保持同一姿勢(shì)的患者不宜行毛發(fā)移植；再如長期服用阿司匹林等抗凝藥物的患者可能會(huì)在手術(shù)過程中發(fā)生持續(xù)滲血，所以要特別注意。術(shù)前常規(guī)檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、血糖、出凝血時(shí)間以及各種感染篩查。

5毛發(fā)移植步驟

毛發(fā)移植需要一組人馬協(xié)作完成。一般包括醫(yī)師1人，手術(shù)護(hù)士1人，分離毛囊的技術(shù)員3～4人。手術(shù)場(chǎng)所分手術(shù)區(qū)域和毛囊分離區(qū)域。正因?yàn)閰⑴c手術(shù)的人員眾多，所需設(shè)備也比較復(fù)雜，所以在初始開展毛發(fā)移植階段一定要設(shè)計(jì)好手術(shù)流程，最好在正式手術(shù)前進(jìn)行一次模擬流程操作，以避免真正手術(shù)時(shí)流程混亂給手術(shù)效果帶來負(fù)面影響。手術(shù)當(dāng)日患者清晨洗澡、洗頭。

5.1設(shè)計(jì)發(fā)際線：發(fā)際線的設(shè)計(jì)是毛發(fā)移植成敗的關(guān)鍵步驟之一。繪制發(fā)際線時(shí)要充分考慮患者將來脫發(fā)的趨勢(shì)和年齡因素，對(duì)于正常人來說，60歲時(shí)的發(fā)際線和30歲時(shí)具有顯著性差異，所以一味追求低發(fā)際線，從長期來看，外觀效果并不理想。設(shè)計(jì)發(fā)際線之前要充分了解正常人群的發(fā)際線走行，標(biāo)記發(fā)際線時(shí)一般比該患者目前年齡的正常發(fā)際線稍高一些，一方面可以節(jié)省所需植入毛發(fā)的數(shù)量，而且能夠使發(fā)際線與患者年齡的增長像匹配。

5.2計(jì)算受區(qū)所需毛發(fā)數(shù)量，確定供區(qū)毛發(fā)密度和供區(qū)皮片的長寬值：根據(jù)設(shè)計(jì)的發(fā)際線，先用方格紙估計(jì)受區(qū)面積，然后按照30～40根毛發(fā)/cm2計(jì)算所需毛發(fā)數(shù)量。再用放大鏡或?qū)Ｓ迷O(shè)備了解枕部供區(qū)毛發(fā)的密度，最終設(shè)計(jì)供區(qū)皮片的長寬值。供區(qū)皮片通常以枕骨隆突中點(diǎn)為中心或頂點(diǎn)，橫向或斜向上長條取材，一般寬度為1～1.3cm，長度為10～14cm，大約包含了1500～2000根毛發(fā)。供區(qū)皮片設(shè)計(jì)應(yīng)盡量窄一些，有助于避免供區(qū)寬大瘢痕的形成。

5.3合理標(biāo)記受區(qū)：用記號(hào)筆按照毛發(fā)分布特性將受區(qū)劃分成約1cm2的方格,這樣做有助于統(tǒng)計(jì)植發(fā)密度以及掌握毛流方向。

切取供區(qū)皮片。常規(guī)局部麻醉（1／100 000腎上腺素的緩沖1％利多卡因溶液），入刀時(shí)應(yīng)沿毛發(fā)生長的方面斜向切割，避免破壞毛囊。切取的深度大約在脂肪層中層。切下的頭皮用生理鹽水清洗血跡后，立即用生理鹽水（4℃）紗布包裹送往毛囊分離區(qū)。枕部手術(shù)缺損單純閉合，要注意徹底止血。

5.4毛囊單位分離：供區(qū)皮片的運(yùn)輸、保存和分離毛囊單位過程需要用生理鹽水保持濕潤，并在容器下放置冰塊保持低溫[4]。分離毛囊時(shí)，先由一位技術(shù)人員將頭皮分割成小塊，切割方向一定要與毛囊方向一致，然后交予其他技術(shù)人員，將小塊分切成薄片，最后再分離出毛囊單位。毛囊單位是Headington的發(fā)現(xiàn)，他注意到頭發(fā)的分布以單位出現(xiàn)的，每個(gè)單位可以含有1根、2根或3根毛發(fā)，每個(gè)單位都有相對(duì)獨(dú)立的皮脂腺、立毛肌和毛囊周圍血管神經(jīng)叢，這種單位后來被稱為毛囊單位。實(shí)驗(yàn)證明，以毛囊單位為單元進(jìn)行移植，成活率大大提高，而且外觀效果也更為自然。毛囊離體4h后成活能力大大下降，所以從供區(qū)皮片切下算起，手術(shù)應(yīng)在4h內(nèi)完成。一般說來，毛囊單位分離是限速步驟，需要很好地培訓(xùn)。5.5植發(fā)：患者取仰臥或端坐位。消毒后，注入膨脹麻醉液，還可以配合眶上神經(jīng)阻滯麻醉。如果是使用美式植毛刀，就在事先設(shè)計(jì)好的方格內(nèi)根據(jù)毛發(fā)生長方向順序打孔，壓迫止血。然后用精細(xì)鑷子和植毛針將毛囊單位插入。如果是使用韓式植毛器，可以將毛囊單位直接插入相應(yīng)區(qū)域。無論打孔還是植入，都要特別注意植入的毛發(fā)與皮膚表面的角度，植入毛發(fā)的間距大約是1mm，密度大約為30～40根毛發(fā)/cm2。

5.6術(shù)后處理：局部壓迫徹底止血，噴灑生理鹽水擦拭血跡。為控制血腫，可用彈力繃帶在額枕部環(huán)形包扎。整個(gè)手術(shù)區(qū)域無需包扎，可以外涂抗生素軟膏，然后戴一頂干凈的手術(shù)帽即可。術(shù)后3天內(nèi)患者避免低頭，最好斜臥位休息。術(shù)后的1周之內(nèi)，每天用生理鹽水按壓式清洗頭皮。此后半個(gè)月內(nèi)，避免淋浴洗頭。枕部縫合線可在術(shù)后7～10天拆除。建議患者術(shù)后1、3、6、12個(gè)月時(shí)復(fù)診。建議患者同時(shí)使用非那雄胺或米諾地爾等藥物。

6毛發(fā)移植術(shù)后并發(fā)癥及處理

6.1感染：頭皮血運(yùn)豐富，只要嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，發(fā)生機(jī)率很低。預(yù)防起見，可于手術(shù)當(dāng)天起連用抗生素3天。

6.2腫脹：額枕部環(huán)形包扎彈力繃帶可以有效減輕頭部腫脹，一般包扎3天。如果發(fā)生水腫，可于早期實(shí)施冷濕敷，手術(shù)5天以后實(shí)施溫?zé)釢穹蟆?/p>

6.3瘢痕：嚴(yán)格控制枕部供發(fā)區(qū)的切割寬度，可預(yù)防瘢痕形成。縫合時(shí)對(duì)合整齊以及帽狀腱膜層縫合都有利于減少瘢痕形成。

6.4感覺遲鈍和麻木：由于手術(shù)過程中不可避免會(huì)損傷淺表神經(jīng)，所以在神經(jīng)愈合過程中出現(xiàn)感覺遲鈍和麻木現(xiàn)象屬于正常，通常數(shù)月到1年時(shí)間可以自愈。但是個(gè)別患者可能出現(xiàn)永久性局部感覺障礙。

毛發(fā)移植是一種需要熟練度的手術(shù)，尤其是毛囊分割過程，其快慢和質(zhì)量直接決定了手術(shù)的成功與否。為了增加熟練程度，最好在開展手術(shù)之前利用標(biāo)本或豬皮反復(fù)練習(xí)。有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，對(duì)于醫(yī)生和技術(shù)員來說，每周開展1臺(tái)以上的毛發(fā)移植的頻率最有益于保持熟練程度。

毛發(fā)移植是皮膚外科的經(jīng)典術(shù)種，歷經(jīng)半個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展，已經(jīng)非常成熟。目前毛發(fā)移植技術(shù)仍在革新發(fā)展，例如激光植毛技術(shù)已經(jīng)誕生，取皮器和植毛器也在改進(jìn)中。中國擁有龐大的適應(yīng)證人群，目前主要的問題是如何使這項(xiàng)技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)化、正規(guī)化和規(guī)模化，皮膚科醫(yī)師在毛發(fā)移植領(lǐng)域有著不可推卸的義務(wù)和責(zé)任。

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[收稿日期]2008-12-15

編輯/何志斌