醫保DRGs付費改革下基層醫院的應對探索

蘇斌

摘要：在深化醫療制度改革中明確規定了醫保DRGs付費改革相關事項，且該改革行為成為當前醫療保障支付改革工作開展的主要趨勢。基于此，本文圍繞醫保DRGs付費改革展開探討，分析醫保DRGs付費改革制定方式以及相關政策頒布情況，對其存在的問題進行研究，并思考基層醫院應對措施。

關鍵詞：醫保;DRGs付費改革;基層醫院;應對策略

【中圖分類號】F840.684 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）11--01

前言：目前，隨著醫院醫保基金支出迅速增加，使得醫保DRGs付費改革工作成為一種必要行為。而醫保DRGs付費改革模式，作為當下世界范圍內被廣泛認可的一種先進疾病組合費用支付模式，能夠促進醫療資源實現合理分配，提高臨床付費行為合理化，并且能夠保證醫院診斷工具使用規范性。近些年來，經過大量實現研究，均表明醫保DRGs付費模式是一種實現醫療費用控制的有效手段，并且會隨著病案首頁規范化和信息化程度提升，使其成為一種潮流和趨勢。

1 醫保DRGs付費改革概述

按疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRGs），屬于一種按病種付費的醫保支付模式，其實施的基本依據是病例組合。管理期間以患者為基礎，

通過對患者個體性別、年齡、住院天數、病癥、手術、臨床診斷、疾病嚴重程度、合并癥與并發癥等相關因素進行綜合分析和考慮，將費用消耗接近與臨床過程相近患者劃分在相同組中進行統一管理，以便于展開管理。通過DRGs付費模式能夠將患者治療與產生的費用快速聯系起來，并為付費標準制定提供良好基礎。

2 醫保DRGs付費改革政策頒布與制度制定

2.1政策頒布

于2019年6月，我國國家醫療保障局正式啟動醫保DRGs付費改革試點工作，并于同年10月制定了《國家醫療保障DRG 分組與付費技術規范》和《國家醫療保障 DRG（CHS-DRG）分組方案》，推動了我國醫保DRGs付費模式開始向規范化、標準化以及個性化方向發展。且在同年公布了試點城市名單，共計29個。同時確定了試點城市具體工作進程。2020年10月，國家醫保局印發《區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》，實現了醫保總額預算與點數法結合，使得住院開始按照病種分值付費方式，進行多元化付費。支付模式實施中以病種為基本單元，以結果為導向，逐漸形成現代化醫療服務新型付費體系[1]。

2.2制度制定

醫保DRGs付費改革背景下，醫療費用支付采用按照病組分值付費方式，將地區醫保總額預算統籌結果與點數法相結合，能夠解決醫保費用增長問題。該付費方式實質上屬于一種病例組合分類方法，以經辦機構和基金總控制總額為基礎，結合患者年齡、疾病類型、并發癥合并癥、治療方式以及資源消耗等各項因素，將患者劃分為若干個小組進行分別管理，從醫院服務質量數量和價值方面賦予不同分值。然后以基金總額和區域總分值為依據，對分值單價進行計算，并根據醫療機構累計分值與定點醫療機構確定的費用進行結算。通過引導醫療機構展開合理治療，加強費用主動控制，能夠極大程度上抑制隨意開具處方，以及不合理的使用檢查設備等行為，利于減少不必要的醫療費用。

3 醫保DRGs付費改革中存在的問題

醫院作為醫保付費模式改革工作開展的主要執行方，其產生的支付行為會對改革工作開展產生直接影響。由于醫療服務模式具有多樣性、復雜性，使得任何付費模式均無法完全適應適用于各種病例行為，且都存在一定缺陷。由于按病種付費方式應用時間較短，在應用中依舊存在一些問題和困難。首先，醫院領導重視程度不足，管理體系不完整，各部門工作未能很好統籌開展，醫院未明確自身功能定位，及時調整收治結構。其次，該模式能夠控制醫療費用增長，但基層醫院由于缺乏管理人員，使得DRGs付費理念缺乏，無法采用有效控費手段。再次，基層醫院缺乏成本控制，同時信息化建設落后，相關工作人員對病種費用核算等方面存在明顯不足，尚未針對落實DRGs付費管理對臨床科室形成有效的管理。最后，多數基層醫院在填寫病案首頁時，通常由臨床醫師進行，首頁質量管理不完善，使得存在的諸多行為會導致病案首頁質量降低，進而對付費結算結果產生影響。

4 應對醫保DRGs付費改革下基層醫院工作措施

首先，對基層醫院職能部門管理職能進行完善，從醫院頂層設計建立院、職能科室、臨床科室的三級管理體系，到醫療、醫保、信息、財務、臨床科室等全面參與，各司其職，做到科學分析、前瞻預測，同時做好醫療管理、學科建設和醫保付費工作。同時在醫保DRGs付費制度改革環境下，醫院應積極參與到醫共體建設中，發揮自身作用，借助上級醫院內的醫保、財務及病案等方面專業化人才，實現對基層醫院人才培訓。其次，基層醫院應推動醫院聯盟發展模式應用與推進，基層醫院在技術化、規模化和信息化方面較為落后，而醫保DRGs付費制度規則依賴于計算機等相關基礎設施，這就需要基層醫院利用聯盟醫院管理部門優勢，依靠主管部門建立衛生聯盟體系。并通過承擔人員財務等方面建設成本前提下，建立人員共用、平臺統一的管理體系，共同建立病案信息醫保專業化人才隊伍和系統平臺，以此提升基層醫院管理水平，實現管理與利益雙贏[2]。最后，做好病案首頁數據質量管理，針對數據完整性、準確性以及病案原始數據內涵質量進行流程化管理，確保數據真實有效反映醫院實際情況。

結論：隨著醫院信息化和專業化程度不斷提升，推動了醫保DRGs付費改革，但在實際改革期間依舊存在一定困難。醫保DRGs付費改革屬于醫療行業發展中面臨的不可逆轉潮流趨勢，通過增強自主控費意識，不僅利于降低醫療成本，而且可以保證醫療質量，促進醫保費用控制方面實現精細化管理，符合新時期醫療改革發展潮流。而在具體改革中，應加強對醫保DRGs付費改革了解，并明確改革中存在的問題，然后采用有效措施進行應對，確保醫保支付能夠為醫院發展提供有力支持。

參考文獻：

[1]李琪.DRGs醫保支付制度改革對醫院績效管理的影響及對策研究[J].環渤海經濟瞭望，2021（05）：105-106.

[2]陳志，孫金金.DRGs醫保支付制度改革對醫院財務管理的影響及對策研究[J].中國鄉鎮企業會計，2019（01）：66-67.

基金項目：惠州市科技計劃（醫療衛生）項目（2020Y394）