胃腸道間質瘤的臨床診斷與外科治療

楊志鋒　江小梅

摘 要:目的:探討胃腸道間質瘤的診斷與治療方法。方法:回顧性分析2002-2009年外科收治并經病理證實的48例胃腸道間質瘤(GIST)患者 [1]的臨床資料。結果:本組患者平均年齡50.6歲,男女比為1.5∶1,部位以胃最多見。病理診斷GIST良性19例,交界性13例,惡性16例。48例均行根治手術或局部切除。結論:GIST的診斷有賴于纖維光鏡及鋇劑腸道造影與免疫組化的結合,手術切除是最有效的治療手段。

關鍵詞:胃腸道間質瘤;GIST;診斷;外科治療

中圖分類號:R735文獻標識碼:A文章編號:1673-2197(2009)06-0089-02

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2002年7月-2009年2月經手術后病理診斷證實的48例胃腸道間質瘤(GIST)患者的臨床和病理資料進行分析。本組男性29例,女性19例,平均年齡55.2歲 (18-73歲)。病灶發生于多處部位,以胃部、小腸最多見[2],本組患者包括胃26例(54.1%)、小腸13例(27.0%)、大腸7例(14.5%)、腸系膜2例(4.1%)。將GIST各參數之間的關系進行統計分析。

1.2 臨床表現

48例GIST患者從出現癥狀到來院就診時間為2天~2年,其中<1個月者6例,1~6個月者22例,6個月~2年者20例,發病時癥狀和體征主要有腹痛16例、貧血12例、黑便9例、腹部腫塊7例、腹脹5例,乏力、惡心、嘔吐各4例,厭食、便秘各3例,腹瀉、腹水、進食困難各1例。

1.3 術前輔助檢查

48例中,腹部B超檢查48例;超聲內鏡檢查32例;胃腸鋇劑造影33例;MRI檢查8例;36例行CT檢查。

1.4 病理檢查

GIST良、惡性判別采用Lewin[3]的標準:即將GIST的惡性指標分為肯定惡性指標和潛在惡性指標,從而將GIST分為良性間質瘤(無惡性指標)、潛在惡性間質瘤(僅具備1項潛在惡性指標)、惡性間質瘤(具備1項肯定惡性指標或2項以上潛在惡性指標)。肯定惡性指標為:①遠處轉移(經病理證實);②浸潤鄰近臟器。潛在惡性指標包括:①胃間質瘤>5.5cm,腸間質瘤>4cm;②胃間質瘤核分裂數>5/50HPF,腸間質瘤只要出現核分裂,就具有潛在惡性;③腫瘤壞死明顯;④核異性大;⑤細胞密度大;⑥鏡下可見粘膜固有層或血管浸潤;⑦上皮樣間質瘤中出現腺泡狀結構或細胞球結構。有研究結果認為,GIST的良性、交界性及惡性病例的分布與部位有關,GIST發生在胃或腫瘤直徑<5cm者常為良性,發生于小腸、體積大的多為惡性。由此看來,腫瘤發生部位與良惡性性質密切相關[4]。

2 胃腸道間質瘤的臨床特點

GIST占消化道惡性腫瘤的2. 2%,年發病率為百萬分之二十,主要發患者群在40-75歲,中位年齡58歲,男性稍多于女性。多發于胃和小腸;其中發生于胃52%～58%,小腸25%～35%,結直腸2.5%～11%,食管0～5%。GIST的臨床表現缺乏特異性。最多見的癥狀為不明原因的腹部不適、隱痛或可捫及腹部腫塊,其次是由腫瘤引起的消化道出血或僅表現為貧血。其它少見癥狀有食欲不振、體重下降、惡心、腹瀉、便秘和腸梗阻等。十二指腸的GIST能引起梗阻性黃疸。有的患者以遠處轉移為首發癥狀。約近1/3的患者沒有臨床癥狀,多在作常規體格檢查、內鏡檢查、影像學檢查,甚至是因其它疾病手術而發現的。GIST腫瘤一般在消化道內呈腔內生長,腫瘤的直徑1～40cm不等。直徑較大的腫瘤臨床上可表現為壞死、出血及類似潰瘍的癥狀;直徑較小的臨床上一般很少有癥狀,因而容易被誤認為是良性腫瘤。GIST的復發率極高,通常復發的部位在局部或肝臟,但周圍淋巴結的轉移很少見。

3 診斷

腸道間質瘤,特征性表現少,診斷較困難,往往因腹部或直腸包塊,手術探查時明確診斷,或術后病理報告才能明確診斷。 術前易誤診為小腸梗阻,腹部包塊,直腸癌,混合痔等。

診斷GIST的方法主要借助于器械檢查和病理診斷。螺旋CT掃描是GIST最有意義的檢查方法之一,不僅定位快速、準確,而且密度分辨率高,可以三維重建及CAT檢查,能清楚顯示瘤體及其與鄰近結構的關系,為手術方案的制定提供必要的影像信息,尤其對向胃腸道外生長或同時向腔內外生長的GISTs 更有意義,因為此時消化道造影及內鏡檢查均不能或不能完整顯示腫瘤。有報道MRI對肝轉移灶的診斷優于CT檢查,但是對于腸系膜的腫瘤,CT檢查敏感性更好。

對于腸道腫瘤,內鏡檢查是主要的手段,可檢查到向腔內生長的腫瘤大小及腫瘤表面是否有潰瘍、出血等。超聲內鏡可以清晰地顯示消化道壁的結構層次及壁外的結構,根據這些層次結構的改變來診斷消化道黏膜下的腫瘤具有很高的敏感性和可靠性,同時對判斷腫瘤的生物學行為也有很好的參考價值。目前,在國內小腸鏡得到了一定程度的應用,也顯示出了其獨特的診療價值,但是價格昂貴,還未普及。而B超對腹腔、盆腔內腫塊仍有較高的診斷價值。消化道鋇餐可以間接反映腫瘤的占位,特別是對于食管、胃腫瘤比較適用。輔助檢查的表現不能將GIST與平滑肌源性腫瘤和神經源性腫瘤鑒別,但是可以明確有無腫瘤,腫瘤的部位、大小,與周圍組織的關系,以及有無轉移等,確診還有賴于病理學及免疫組化檢查。因此,可以在術前對腫瘤進行細針穿刺活檢,對于病理診斷,一般通過HE染色作組織學檢查及免疫組化(CD117、CD34、Desmin及SMA等)就可以診斷GIST,但也有少數較難確診的病例,可借助電子顯微鏡加以鑒別。

4 治療

GIST的首次治療非常重要,如果采取合理的首次治療,療效將會明顯提高。 但是,在伊馬替尼用于GIST治療前,GIST治療方案的選擇一直受到限制,主要是以手術為主。手術方式根據不同部位不同腫瘤分級等因素來定。腫瘤的完整切除是影響患者生存時間的一個很重要的因素,完全切除術患者的生存時間明顯高于不完全切除術患者的生存時間。

4.1 特異性靶向治療

伊馬替尼是第一個有效的、系統治療GIST的藥物,用于不可切除的或已轉移的惡性GIST,有效率可達81%。盡管該藥能有效地治療GIST,但仍有部分患者對其產生耐藥或不能耐受該藥的副作用(水腫、腹瀉、肌肉骨骼痛等),且有轉移性的晚期患者很少獲得完全緩解。而且,即使此前患者可能曾對該藥有很好的療效,但隨著使用時間的延長可能產生耐藥性。

4.2 手術治療

外科手術至今仍是GIST主要的治療手段。近年來有較多的學者提倡以腹腔鏡手術切除胃和小腸間質瘤。Iwahashi等主張腹腔鏡手術應選擇瘤體直徑在5cm以下,主要為了避免手術中腫瘤的意外破潰與脫落。手術切除的范圍要廣,但淋巴結的清掃不作為常規,因為GIST的淋巴結轉移非常少見。對術前已有多處轉移或難以完整切除的GIST,可以先用伊馬替尼治療,尋求手術機會;惡性潛能高的GIST可于術后以伊馬替尼輔助治療,姑息切除后的GIST應長期服用伊馬替尼;在伊馬替尼治療下的患者,如重獲手術機會,應該手術切除腫瘤。本院通過對48例GIST的治療分析指出,86%的患者可以完整切除腫瘤,3%的局部復發患者也可以采用外科手術完整切除,一般切除腫瘤邊緣外2~3cm即可,原發腫瘤完整切除的患者中位生存時間為66個月,而腫瘤不完全切除的患者中位生存時間只有22個月。腫瘤的完整切除取決于很多因素,比如腫瘤大小、有無遠處轉移或腹腔內種植、是否浸潤周圍組織及器官等,腫瘤的大小與可切除性有顯著的相關性,直徑<5cm的腫瘤都可完整切除。

5 展望

隨著分子生物學技術的不斷進展,人們對GIST的認識將得到不斷深入,許多問題也將得到解決,特別是在腫瘤的組織起源、分子遺傳學的發病機制及治療等方面。伊馬替尼治療GISTs所取得的成功,開創了分子靶向治療腫瘤的可行模式,有望在今后將這一治療模式運用到其它的腫瘤治療。

參考文獻:

[1] MAZUR M T, CLARK H B. Gastric stromal tumors: reap-praisal of histogenesis [J]. Am J Surg Pathol, 1983(7):507.

[2] 孫燦輝,李子平,孟俊非,等.CT和超聲內鏡診斷胃腸道間質瘤的價值分析[J].中華放射學雜志,2004(38):197-201.

[3] BERMAN J, OLEARY T J. Gastrointestinal stromal tumor workshop[J] . Human Pathology, 2001,32(6):578.

(責任編輯:陳涌濤)