無創雙水平正壓通氣在老年呼吸衰竭治療中的臨床應用

葉人誦　容朝暉　徐欣暉　陳　琦

摘 要:目的:評價用BiPAP 呼吸機無創通氣治療呼吸衰竭的臨床治療效果。方法:將各種疾患所致老年呼吸衰竭患者88例,隨機分為BiPAP組(43例)和對照組(45例),觀察治療前及治療后24 h及5d后動脈血氣(PaO₂、SaO₂和PaCO₂)和臨床指標的變化。結果:BiPAP通氣明顯提高PaO₂、SaO₂,降低PaCO₂,有助于呼吸衰竭的糾正,與對照組比較總有效率有顯著差異(P<0.05)。結論:BiPAP通氣治療呼吸衰竭療效較好,可以用于呼吸衰竭患者的一線治療,值得推廣使用。

關鍵詞:無創雙水平正壓通氣;呼吸衰竭;臨床應用

中圖分類號:R563.8文獻標識碼:A文章編號:1673-2197(2009)06-0115-02

近年來,隨著通氣技術的發展,無創性人工通氣由于操作方便易行、能有效改善通氣、消除呼吸肌疲勞以及并發癥少等優點越來越多地應用于臨床,被廣泛用于治療各種原因所致的呼吸衰竭,我們用BiPAP(Bi-level positive airway pressure,BiPAP)呼吸機通氣對各種疾患所致老年呼吸衰竭患者進行治療,取得了較好的效果,現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2004年1月-2009年3月在本院內科住院和急診科留觀治療的60歲以上的 患者88例,隨機分為BiPAP組和對照組;BiPAP組43例,男25例,女18例,平均年齡(68.31±5.97)歲;其中COPD急性發作16例,重癥肺炎12例,急性左心衰8例,哮喘急性發作4例,其他3例。對照組45例為同期病情相當的患者,男23例,女22例,平均年齡(67.68±6.21)歲;其中COPD急性發作18例,重癥肺炎11例,急性左心衰10例,哮喘急性發作3例,其他3例。兩組患者的年齡、病種、癥狀體征、合并肺部感染情況等條件均相似,動脈血氣指標(PaO₂、PaCO₂、SaO₂、pH值)無顯著性差異。

1.2 入選標準

入選患者符合以下條件:①臨床表現: 有呼吸困難或發紺、肺部哮鳴音或濕性啰音;②Sa%<90%; ③動脈血氣:PaO₂<8kPa(60mmHg),或伴PaCO₂>6.67kPa(50mmHg)。排除上消化道出血、氣胸、鼻中隔畸形、深昏迷及休克患者。

1.3 方法

(1)所有患者均予以常規內科綜合治療,包括抗感染、解痙平喘、祛痰、持續低流量吸氧,必要時用激素、呼吸興奮劑及營養支持等治療,心衰患者予強心、利尿、擴血管治療。

(2)BiPAP組:加用美國偉康公司生產的BiPAP呼吸機(S/T-D30型),經面/鼻罩正壓通氣,選擇自主呼吸模式(S/T模式),根據病情調節好各種參數,吸氣壓力(IPAP)自6~8 cmH2O起,逐漸增加壓力一般在15~20 cmH2O,呼氣壓力(EPAP)為2~8cmH2O,治療過程允許患者在飲水、咳嗽時除去面罩。

(3)觀察指標:觀察記錄患者呼吸困難、紫紺及肺部啰音等臨床指標的變化,治療前及治療后24 h及5d后分別檢測動脈血氣1次。臨床療效評定標準:顯效:呼吸困難、兩肺哮鳴音或濕性啰音消失或顯著減輕,PaO₂、SaO₂和PaCO₂恢復正常;有效:上述臨床癥狀、體征減輕,PaO₂、SaO₂明顯增高或接近正常,PaCO₂降低或接近正常;無效:未達到有效標準。

1.4 統計學方法

采用t檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后動脈血氣的變化

表1、表2顯示BiPAP組和對照組治療前動脈血氣(PaO₂、PaCO₂、SaO₂和pH)值差異不明顯(P>0.05);BiPAP組在配合BiPAP呼吸機治療后,顯示PaO₂、SaO₂明顯提高,PaCO₂明顯降低,pH值改變也有顯著差異,提示通氣對提高動脈氧飽和度和氧分壓有明顯作用,同時顯著糾正高碳酸血癥,有助于呼吸衰竭的糾正,效果更好;而對照組除動脈氧飽和度和氧分壓有差異外(P<0.05), pH值及動脈二氧化碳分壓差異不明顯(P>0.05)。

2.2 兩組治療后臨床狀態變化

BiPAP組顯效30例,有效7例,總有效率(顯效加有效)為86.05%;無效6例:3例因病情加重、 2例因不良反應(主要是鼻面罩壓迫不適、腹脹等)不能耐受而均改有創機械通氣繼續治療,另有死亡1例。對照組顯效8例,有效18例,總有效率為57.77%;無效19例:13例病情加重,改有創機械通氣繼續治療,6例死亡。兩組總有效率比較有顯著差異(P<0.05)。

3 討論

BIPAP呼吸機由M.Baum和H.Benzer于1989年首先應用于臨床,早期主要用于治療阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS),國內自防治“SARS”以后,BiPAP呼吸機開始大規模進入各級醫院。

目前BiPAP呼吸機已在臨床上廣泛應用于治療各種原因所致的呼吸衰竭患者,它本質上相當于壓力支持通氣,采用渦輪供氣方式,可產生較大的持續氣流,具有漏氣補償功能,因此使用鼻面罩時不會因漏氣影響治療效果;BiPAP通氣可提供吸氣相壓力(IPAP)和呼氣相壓力(EPAP)兩種不同的輔助通氣水平,提高了人機配合的程度,避免人機對抗,在吸氣時給予一個較高的壓力,克服氣道阻力而讓患者能夠吸入充足的通氣量,“放大”潮氣量減輕呼吸做功,對微弱呼吸肌提供幫助;而在呼氣時又自動降低,并保持一定的壓力防止小氣道及肺泡閉陷,使氣體易于呼出。

采用BiPAP通氣可提高吸入氧濃度,并增加潮氣量和每分通氣量,提高氧飽和度,常用于自主呼吸通氣量不足的輔助支持,防止呼衰導致多器官功能損害,明顯減少了有創通氣的機率。例如在治療COPD并發的呼吸衰竭時,僅靠低流量吸氧和呼吸興奮劑治療往往難以奏效,而有創通氣常有人機對抗的缺點,此時采用BiPAP呼吸機通氣增加潮氣量和每分通氣量,提高氧飽和度,改善呼吸困難。丁秀蘭等[1]應用BIPAP呼吸機治療急診科不同病因呼吸衰竭患者(包括左心衰竭、大葉肺炎和慢性阻塞性肺疾病),認為BiPAP呼吸機無創治療對于多種類型急慢性呼吸衰竭病人有滿意療效。

BiPAP呼吸機還可通過PEEP改善肺的氧合功能,而肺的氧合功能改善是防治呼衰的重要措施;有文獻報道無創通氣治療早中期ARDS,療效較為肯定[2];鄧西龍[3]回顧了28 例經臨床診斷為嚴重急性呼吸綜合征患者,結果經BiPAP通氣治療1h后,患者動脈氧飽和度和氧分壓上升,改善氣體分布和通氣/血流比,糾正低氧血癥,并阻斷嚴重缺氧導致器官功能損害的惡性循環,維護心腎等器官功能穩定。

從我們觀察的結果表明,BiPAP組動脈血氣值和臨床療效的改善明顯優于對照組,在常規治療基礎上使用BiPAP呼吸機輔助通氣治療后,可以在短時間內提高PaO₂和SaO₂,降低PaCO₂,改善氣促、紫紺,并減少氣管插管。在臨床工作中,在明確有呼吸肌疲勞而存在早期呼吸衰竭時,在常規內科治療基礎上,及早使用BiPAP呼吸機通氣支持,能減輕呼吸作功和耗氧量,使疲勞的呼吸肌得到充分休息和恢復[4]。有研究表明即使是對COPD早期,已出現呼吸肌耐力下降[5]的患者亦有效。

BiPAP通氣的臨床療效與通暢的氣道和完整的呼吸驅動有關,當患者有昏迷、舌后墜時會影響通氣效果;于學忠等[6]通過留置口咽氣道后進行BiPAP機械通氣治療Ⅱ型呼衰,既有效解除上呼吸道的梗阻,又明顯改善呼吸功能并降低氧消耗。另外應用時要注意監測潮氣量,由于存在面罩腔增加通氣死腔問題,潮氣量小于或當EPAP設置過低時(<3~5 cmH2O)可能會導致呼出氣體排空不完全而引起CO₂重復呼吸。

我們體會初始應用時,部分患者不適應面罩而不愿使用,經充分解釋并且注意正確操作次序,逐漸增加通氣壓力,大多患者會逐漸適應而易于配合治療。在安放面罩時要根據患者的臉型選擇大小合適的面罩并調節好松緊度,以增加密閉性和舒適性。

總之,BiPAP通氣治療具有以下特點:無創性,同步性能好,對循環系統干擾少,不明顯增加機會性感染等。加上體積小,操作簡便,便于非專科醫護人員掌握和護理,因而應用范圍廣,除了監護病房和呼吸科病房外,也適合用于非監護病房,術后復蘇和急診室,并可應用于醫院間轉送病人和作為家用呼吸機使用,其療效確切可以用于呼吸衰竭患者的一線治療,值得在基層醫院推廣使用。

參考文獻:

[1] 丁秀蘭,揚乃眾,李文娟,等.BiPAP呼吸機在急診老年呼吸衰竭患者中的應用[J].中華老年學雜志,2001,21(6):442-443.

[2] 朱蕾,鈕曬福,李善群.經鼻(面)通氣治療急性呼吸窘迫綜合征[J].中華結核和呼吸雜志,2000,23:225.

[3] 鄧西龍,尹熾標.BiPAP呼吸機無創通氣治療嚴重急性呼吸綜合征[J].中華急診醫學雜志,2003,12(8):515-518.

[4] LIEN TC,WANG JH.Comprision of BiPAP nasal ventilation viairon lung insevere stable COPD[J].Chest,1993,104:460.

[5] 陳榮昌,鐘南山.慢性阻塞性肺疾病的膈肌疲勞[J].中華結核和呼吸雜志,1988(11):45.

[6] 于學忠,王厚力,周玉淑.口咽氣道結合BiPAP呼吸機治療Ⅱ型呼衰的臨床研究[J].北京醫學,1999,21(5):268-271.

(責任編輯:陳涌濤)