肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎３２例臨床分析

吳　舟　孫　娟

（福州市第一醫(yī)院，福建 福州 350000）お

摘 要：目的：進(jìn)一步提高肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）臨床診治水平。方法：對32例SBP患者的臨床表現(xiàn)、治療及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：許多SBP患者臨床表現(xiàn)不典型，診斷需要依靠腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)和細(xì)菌培養(yǎng)，Child-Pugh分級與預(yù)后相關(guān)，且肝功能積分越高，預(yù)后越差。結(jié)論：SBP的臨床診斷應(yīng)綜合考慮，早期診斷及積極治療是提高SBP生存率的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：肝硬化；自發(fā)性細(xì)茵性腹膜炎；診斷；預(yù)后

中圖分類號：R657.3+1文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1673-2197（2009）01-0062-01

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）是指在無任何鄰近組織炎癥的情況下發(fā)生的腹膜和（或）腹水的細(xì)菌性感染，是肝硬化常見的一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)病率頗高，臨床表現(xiàn)多種多樣，病死率高。我們回顧總結(jié)了32例肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者的相關(guān)資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

肝硬化的診斷依據(jù)：病史、典型的臨床表現(xiàn)、肝功能、B超、CT等，并排除肝占位。SBP的診斷依據(jù)：（1）有腹膜炎癥狀：發(fā)熱、腹痛、壓痛、反跳痛及肌緊張等；（2）腹水實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥300×10⁶/L，中性粒細(xì)胞比例＞25％；（3）腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性。具備上述標(biāo)準(zhǔn)中的2項(xiàng)，并除外結(jié)核性、癌性腹水可診斷。

1.2 一般資料

32例中男性28例，女性4例；年齡32～72歲，平均52.3歲；病程4～15年；其中肝炎后肝硬化者27例，酒精性肝硬化者5例；按肝硬化患者Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)，其中A級7例，B級15例，C級10例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，多組間均數(shù)比較用方差分析，計(jì)量、定性資料分別采用ｔ檢驗(yàn)和χ₂值，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

32例患者中，發(fā)熱17例（53.1％），腹痛23例（71.9％），腹瀉11例（34.4％），20例（62.5％）有腹膜刺激征。

腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥300×10⁶/L共23例（71.9％），腹水中性粒細(xì)胞比例＞25％共28例（87.5％）。

腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性8例（25.0％），其中大腸桿菌7例，副大腸桿菌1例。

所有患者均給予第三代頭孢菌素和∕或第三代喹喏酮類抗生素抗感染治療，療程不少于2周，同時(shí)予以保肝、利尿、抽腹水、補(bǔ)充白蛋白等不同的綜合治療措施，結(jié)果治愈10例，好轉(zhuǎn)12例，死亡10例，有效率為68.8％。其中按Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)A級無死亡病例，B級死亡6例，C級死亡4例。分析結(jié)果顯示：Child-Pugh分級評分越高，死亡率越高（χ₂＝6.371，P＜0.05）。

3 討論

肝硬化患者一般營養(yǎng)狀況差，由于腸道轉(zhuǎn)運(yùn)功能減弱、腸道細(xì)菌過度生長等原因引起腸粘膜通透性增加，使腸粘膜屏障功能受損，細(xì)胞免疫和防御功能低下，導(dǎo)致細(xì)菌移位和內(nèi)毒素血癥的發(fā)生，從而發(fā)生SBP或菌血癥。SBP是肝硬化患者嚴(yán)重的感染性并發(fā)癥，是難治性腹水的重要原因之一。臨床上肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的發(fā)病率達(dá)10%～25%，由于細(xì)菌移位常并發(fā)凝血紊亂、腎功能異常及多器官功能衰竭，導(dǎo)致肝硬化合并SBP感染死亡率將近50％^[1]。

目前臨床普遍傾向于無論有無癥狀或（和）體征均行診斷性腹穿，檢查腹水常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)。腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例對于SBP的診斷有重要的意義。盡管腹水培養(yǎng)陽性對SBP有確診意義，但是陽性率低，本文僅為25.0％，其中主要為大腸桿菌。

典型SBP診斷不難，但由于本身肝病的掩蓋，SBP的臨床表現(xiàn)不典型。本組約一半以上的患者伴發(fā)熱、腹痛、腹膜刺激征。腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù)在SBP診斷上有重要意義，對腹水自細(xì)胞計(jì)數(shù)≤300×10⁶/L者，不能輕易排除SBP，必須密切結(jié)合臨床各方面加以考慮，并作腹水動(dòng)態(tài)觀察，以防漏診。腹水細(xì)菌培養(yǎng)是確診的主要依據(jù)，但陽性率不高，且培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告晚，不利于早期診斷。

SBP治療的總原則是綜合治療.提高機(jī)體抵抗力，給予高糖、輸注白蛋白，適當(dāng)應(yīng)用新鮮血漿或全血，應(yīng)及早、足量使用抗生索.不應(yīng)等待細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果。首選抗革蘭氏陰性桿菌兼顧抗革蘭氏陽性球菌的廣譜抗菌索，SBP常迅速加重肝臟損害，應(yīng)積極加強(qiáng)支持治療和抗菌藥物的應(yīng)用，主要是選用針對革蘭氏陰性桿菌兼顧革蘭氏陽性桿菌的抗菌藥物，要聯(lián)合用藥，而后根據(jù)用藥反應(yīng)及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)一步調(diào)整抗菌用藥，時(shí)間不少于2周^[1]。

肝硬化Child—pugh分級評分越高，預(yù)后越差。本篇資料顯示，肝硬化Child—pugl1分級A級、B級、C級之間死亡率比較有顯著性差異，可作為判斷SBP預(yù)后的指標(biāo)。肝硬化伴SBP后常加重肝實(shí)質(zhì)損害，肝功能急劇下降，往往容易出現(xiàn)并發(fā)癥，使病情進(jìn)一步惡化，死亡率增加。早期診斷是治療SBP的關(guān)鍵，SBP治療是復(fù)雜的綜合治療，合理使用抗生素能提高肝硬化合并SBP的治愈率，但不能決定肝硬化患者預(yù)后，其預(yù)后最終取決于肝病的嚴(yán)重程度。

參考文獻(xiàn)：

［1］ 任建林，焦興元.現(xiàn)代消化病診療學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007.

（責(zé)任編輯：姜付平）