尷尬的電子病歷：突破之道在何方？

8月4日，衛生部在其網站上發布關于征求《電子病歷基本架構與數據標準(征求意見稿)》意見的通知，指出目前要做的就是統一全國各地的電子健康檔案的標準，為全國統一電子病歷打下基礎。

讓患者的信息在“網上跑”已經是醫療管理信息化未來發展的必然趨勢。

電子病歷的應用普及具有里程碑意義

在我國的任何一個地方求醫，首先要面臨的就是醫生的問診，無論患者針對此病已經診斷過多少次，醫生大多將從頭開始診斷。這一過程不僅給患者的就醫增加了成本，也給醫生的診斷帶來難度，而這種情況即將發生改變。

《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中就明確提出:大力推進醫藥衛生信息化建設，將“打好三個基礎、建好三級平臺、提升業務應用系統”作為當前我國醫藥衛生信息化建設的重點。其中“打好三個基礎”，第一個便是建立全國統一的、標準化的居民健康檔案，第二個是建立國家電子病歷的基本架構與數據標準，第三個就是建立國家衛生信息數據字典。

電子病歷從內容看，主要有病歷概要、門(急)診病歷記錄、住院病歷記錄、健康體檢記錄、轉診記錄、法定醫學證明及報告、醫療機構信息等七個業務領域的活動記錄，從時間跨度上，電子病歷將覆蓋一個人從生到死的全過程。

電子病歷是現代醫療機構臨床工作開展所必需的業務支撐系統，也是居民健康檔案的主要信息來源和重要組成部分，目前我國電子病歷標準化工作的首要目的是保證健康檔案“數出有源”，有助于規范臨床路徑、實現醫療過程監管，促進提高醫療服務質量和緊急醫療救治能力，滿足區域范圍醫療衛生機構之間的臨床信息交換和共享需要，實現以健康檔案和電子病歷為基礎的區域乃至全國衛生協同，解決百姓“看病難、看病貴”等社會焦點問題，為千家萬戶造福。

可以說，電子病歷是信息技術和網絡技術在醫療領域的必然產物，是醫院病歷現代化管理的必然趨勢，其在臨床的初步應用，大幅提高了醫院的工作效率和醫療質量。相對紙質病歷而言，電子病歷的好處大致有六:一是存儲量大，信息完整，閱讀起來比較方便;二是避免了手寫“天書病歷”的現象，易于患者辨認、掌握和理解;三是節約了就診時間，減少了醫務人員的工作量;四是電子病歷書寫必須按流程進行，可規范醫生的診療行為;五是可以避免重復檢查的發生，有效減少患者的看病費用;六是對醫療文書的管理、考核有很大的幫助作用。

電子病歷何以“叫好不叫座”?

然而，盡管電子病歷作為一個信息共享平臺日漸普及，優勢明顯，在給人們帶來方便的同時，如今也給醫院、患者帶來了新的問題與挑戰，不管在我國還是國外的發展仍相對緩慢，出現“叫好不叫座”的尷尬現象。

一是電子病歷難于得到法律效力承認，患者不樂意應用。建立統一的電子病歷，雖然在技術上方便可行，但是我國法規目前尚未對電子簽章、電子病歷的規范性、有效性和法律作用作出具體統一的明文規定。也就說目前的電子病歷尚不具有法律效力，一旦遇上醫療糾紛，患者會認為電子病歷可能被院方篡改，從而質疑它的真實性，而且公檢法機關也難于對其認可。法律上這些“盲區”導致電子病歷在應用過程中出現了“叫好不叫座”的尷尬。

目前電子病歷的系統后臺主要由醫療機關負責創建、使用和保存，一切都在醫院的控制之中，一旦出現醫患糾紛，醫療單位如果在系統上進行“修改”，患者權益就很難得到保障，法律機關也難于拿到確鑿的證據確認誰是誰非。

二是信息難于共享，“信息孤島”現象明顯。作為醫療信息化建設的重要組成部分，電子病歷的使用正成為一種趨勢。但是目前主要有三種原因，使電子病歷走不出“信息孤島”效應。其一，流程標準化問題是電子病歷建設實行中的一個大難題。醫療信息化的目的就是要達到信息的整合，實現共享。但是現在大多數醫療單位都有自己的一套流程標準，流程標準不統一，比如掛號、門(急)診、手術、住院、健康體檢、轉診等方面多多少少都有不一樣之處，不利于信息整合、查找、共享;其二，由于國家對于醫院電子化后相關的流程、規章、制度等并沒有相應的統一規范，各個軟件廠商在編寫程序時并沒有相關的標準可以參考，因此，各個做電子病歷的軟件廠商都會有自己的一套產品標準，模塊、功能和文檔格式并不一致，各個軟件相互難于兼容;其三，我國信息化的基礎設施建設和發展不平衡也是醫療信息化進程的絆腳石，各個地區、各個醫院的信息化水平存在很大差異，因此如何統籌平衡是擺在眼前的難題。這些“信息孤島”導致患者就診信息的整合與共享成了“鏡花水月”，難以發揮電子病歷的全部作用。

三是安全性困擾，隱私難保，影響著電子病歷的推廣普及。建立電子病歷，需要有患者的姓名、性別、出生年月、聯系電話、身份證號、家庭住址、既往病史、有無遺傳等情況。然而這些信息與隱秘資料，一旦電子化被存入電腦、連入網絡，年復一年，就會自動積累成非常詳細的個人健康檔案，在方便醫患雙方調看和查詢的同時，也使患者的個人隱私“一覽無余”。電子病歷的“軟肋”就是信息分布高度集中，調看、查詢手段快捷，簡單的復制、粘貼即可，非常便利，也使得侵犯個人隱私變得“無影無蹤”。更令人擔憂的是電子傳輸中的安全性仍難于完全保障。在網絡環境中傳播和存儲，極易受到黑客攻擊，造成資料失密、信息被盜、被刪除或被改寫等嚴重后果，因此，對電子信息安全性的擔憂，在很大程度上遏制了電子病歷的推廣普及。即使被查出有電子信息的盜竊行為，我國的現行法律體系還沒有一個相應的懲戒方法。因此，患者大多帶有疑慮。

四是深度個性化應用不夠，電子病歷尚難挑重擔。當前絕大數醫院的電子病歷深度還很不夠，個性應用還不足，甚者也只是起到了一個“紙張記錄”的作用。真正電子病歷的優勢不只是簡單的數字記錄，還能幫助醫生做出正確判斷，防止醫生無意識錯誤行為。比如，醫生開處方時，電子病歷應會自動告訴醫生某個藥是否合理、是否對癥、藥品之間是否合理等判斷，于此讓計算機真正發揮大存儲量、快速處理的特點、作用，減少醫療事故，如此應用才能稱“深度應用”。另外，目前一些軟件商開發的電子病歷通用化特征過于明顯，而對一些專科醫院、“疑難病癥”的專科則缺少深入的研究，難于適應專科醫院、特殊專科對電子病歷的個性化需求，這使部分醫生不太樂意應用電子病歷作為工作的常用工具。

五是前期投入、后期維護的費用較高，中小醫院可能不堪電子病歷的“重負”。據一項對全國100家規模以上的醫院進行有關電子病歷應用情況的調查統計，發現影響電子病歷應用推廣的重要因素有:資金不足無法購買相應的設備(74%)，擔心維修費用(44%)，不清楚投資能否得到回報 (32%)。由此可見，影響電子病歷發展的一個重大障礙就是使用電子病例系統可能將引起醫院高額花費，甚至“吃力不討好”。設想下，要想把有關病人的電子病歷的數據從生到死的持續保存下去，持續使用，期間所要投入的維護、升級的最終成本將是非常高。這不能不令中小醫院望而畏怯。

電子病歷在誘惑與困惑中亟需突破應對之策

勿庸諱言，電子病歷前景無疑是巨大的，具有相當誘惑力，但是在推廣應用中還是有不少亟需解決的問題與挑戰，解決、應對的策略，筆者以為主要有以下幾點:

由權威、公正、技術成熟度高的第三方認證機構來鑒定電子病歷。電子病歷系統應有完善的監管系統，來保證其病歷不會被刪改，值得社會信賴。然而電子病歷系統通常是在醫療機構的掌控之下，對于系統的設置，醫院是有足夠的權限的，如何監管是電子病歷突破的一個關鍵。

因此，必須尋求第三方的監管。電子病歷是醫療信息化中必須首先解決的核心問題，作為醫療信息化產業鏈上關鍵環節的CA(Certificate Authority)認證機構的權威性、公信力，以及技術成熟度、監督能力等問題，已成為電子病歷是否能夠獲得醫院機構、病患者認可的重要前提。因此，建立權威、公正、技術成熟度高的第三方認證機構很重要，國家主管機關必須要求有應用電子病歷的醫院與第三方認證機建立認證保證協議，醫院所有的電子病歷應自動保存在第三方認證機的服務器內。在出現醫療糾紛之后，醫院所出示的電子病歷必須與第三方機構的一致，否則將被認定為篡改。建立第三方認證機構做法將是今后電子病歷發展的一個主要方向，但這個過程會比較漫長，目前全國只有兩三家電子病歷認證機構。

讓紙質與電子暫時并用。“只有紙上才來得安全放心”的傳統老觀念目前仍然影響著電子病歷模式進一步推廣。因此，針對患者質疑在出現醫療糾紛時電子病歷的真實性、可靠性的問題，比如醫院管理部門可要求采取打印電子病歷流程中的部分重要字據，然后讓主治醫生、經辦醫生手寫簽字備案，這樣將能解決部分患者要“眼見為實”的擔憂問題，供患者查詢或發生醫療糾紛時使用，也讓法律查驗有據可查。兩種運作方式并存，就為將來全部電子化打下基礎。

以“整體戰略”規范電子病歷全面有序進行。電子病歷實際上是一個復雜的系統工程，“三分技術，七分管理”，不是單靠技術“單兵作戰”就能解決，還需要從整體上建立一種統籌、高效的國家建設管理機制，關鍵在于國家主管機關能否從管理體制、法律法規、思想觀念等方面整體跟進。目前，電子病歷信息化迫切需要國家盡快根據信息化的特點，從整體上對包括像醫生的行為、醫院的流程、醫院的運作模式、醫院間的關系等方面進行修正、規范、引導和協調，制定相關法令法規，并從產業角度統一、規范電子病歷系統的開發推廣標準，讓一切都有章可循，這樣，電子病歷才可能實現廣泛共享，更有發展前景。

國家扶持是關鍵。電子信息產業是一個十分依賴國家政策扶持的行業。電子病歷在全國推廣普及，更是少不了國家政策、資金的大力支持，以解決醫療機構在推廣應用時普遍出現資金瓶頸的問題。縱觀新加坡的公共設施建設，其中電子病歷就是一項政府非常重視的建設公共項目，新加坡長期以來以“科技醫療、信息化醫院”為主題來打造電子病歷醫療系統，我們應該積極借鑒。

另外，為了保護病患者的隱私、合法權益，加快電子病歷的普及應用，制定《電子信息安全法》《電子信息保密法》也顯得迫切重要了。

美國作為全球信息化最發達的國家，在電子病歷的推廣上也面臨著法律、標準、聯網共享等諸多問題的困擾，發展并不快。因此，我國要真正全面實現電子病歷還需要一個較長的過程，但是無論如何，毫無疑議，只要加強誠信宣傳教育，突破傳統的觀念，解決技術上的關鍵差缺，建立規范可行、行之有效的法令制度，在一些條件具備的大城市和大醫院先試行，然后逐步推廣普及。電子病歷具有強大深遠的生命力，必然迎來陽光明媚的春天，雖然它還會面臨一些未解決的挑戰。