試論北京市農民工醫療保險的缺失

梁海水　史　磊

摘要：農民工是中國城市建設與發展的生力軍，其醫療保障問題是當前中國社會保障體系建設的一個重大問題。然而從現實看，農民工醫療保險的情況卻不容樂觀。采用抽樣調查方法，調查北京市農民工醫療保險的基本狀況，從農民工、用人單位以及制度層面總結農民工醫療保險缺失的原因，最后提出相應對策和建議。

關鍵詞：北京市；農民工；醫療保險；缺失

中圖分類號：F840.684文獻標志碼：Ａ文章編號：1673-291X(2009)09-09－０080－02

一、問題的提出

農民工是指具有農村戶口身份卻在城鎮務工的勞動者，是中國傳統戶籍制度下的一種特殊身份標識，是中國工業化進程加快和傳統戶籍制度嚴重沖突所產生的客觀結果[1]。沈立人（2005）在《中國弱勢群體》一書中認為，農民工是弱勢群體，其健康、安全方面在城市中難以得到保障[2]。曲雅萍、米紅（2006）通過對天津市農民工醫療保險問卷調查，提出醫療保險需要從整體制度環境的考慮[3]。陳聯合（2007）指出，廣大農民工在城市工作，不能很好的得到醫療保障，造成因病致貧，造成因病返貧[4]。萬辟番、王瑩（2007）認為，農民工為城鎮社會經濟發展做出了巨大貢獻，原本應該享受與城鎮職工平等的醫療保障權益，但由于受各種主客觀因素的影響，使得大多數農民工被無情地排斥在了醫療保障機制的大門之外。這種現象不僅與和諧社會的基本要求相背離，同時也彰顯出中國醫療保障制度的缺失和醫療衛生資源在分配上的顯失公平[5]。2006年初，《國務院關于解決農民工問題的若干意見》正式發布，強調“抓緊解決農民工大病醫療保障問題”，把農民工醫療保險問題擺在了突出位置。隨后，勞動和社會保障部印發了相關《實施意見》，明確提出“爭取2008年底將與城鎮用人單位建立勞動關系的農民工基本納入醫療保險”的目標。

二、北京市農民工醫療保險實施現狀

（一）調查對象和方法

我們通過調查問卷方法，對北京市的200名農民工展開調查。調查行業涉及建筑業、服務業以及少部分自謀業者，最后收回有效問卷177份，回收率89％左右。

（二）被調查農民工的基本人口特征：

1.性別、年齡。在回收的177份有效問卷中，男性117人，女性58人（兩人未就性別作答），分別占樣本總量的66.9％和33.1％。年齡段為15～17歲，18～35歲，36～45歲，46～65歲的人數分別占總樣本量的2％、56％、31％和11％。

2.學歷、月收入。被調查者中初中學歷的人數比例達到了53％，小學及以下、高中和大專人數所占比例分別為22％，21％和4％。從月收入水平看，最集中的兩個區間是501元～1 000元（37.4％）和1 001元～1 500元（38.0％），低于500元（2.3％），1 501元～2 000元（17.0％）以及高于2 000元（5.3％）的人數較少。

（三）被調查農民工醫療保險權利以及醫療保險待遇享受情況

在177份有效問卷中，參保人數僅為35人，約占調查總數的19.8％，即超過80％的農民工處于醫療保險缺失狀態。

在已參保農民工中，未享受任何醫療保險待遇者占總人數的60％。享受門診報銷、醫療費用報銷以及兩者都享受的人員比例分別為14.3％、22.9％和2.8％。

（四）被調查農民工對醫療保險及其他相關政策的態度和認知

1.對農民工醫療保險的態度。80％的被訪農民工認為應該參加醫療保險，另有20％的農民工認為不需要參加。在選擇“應該參加醫療保險”的農民工中，“參加醫療保險可以報銷一部分錢（60％）”以及“解決自己后顧之憂，可以安心工作（24％）”是促使其作出這一選擇的主要原因；而選擇“不愿參加醫療保險”的主要原因是“已經參加了新農村合作醫療（60％）”。

2.農民工當前最需要的保險類型。調查結果顯示，當前農民工最需要的社會保險類型依次為：養老保險、大病醫療保險、門診醫療保險、工傷保險和失業保險。

（五）農民工醫療費用支出狀況

在2007年中，農民工的個人醫療費用支出在50元以下者占到總人數的40％，支出費用為50元～100元，100元～500元及500元以上者的比例分別為23％、27％和10％。有超過60％的被調查者自費醫療支出在100元以下，即平均每月的醫療費用支出不足10元。

三、北京市農民工醫療保險缺失的原因分析

從上文調查結果可以知道，當前北京市農民工醫療保險呈現出一種缺失狀態。造成農民工醫療保險權利或者待遇缺失的原因，可以從農民工本人、用人單位以及制度層面來考慮。

（一）農民工自身原因

1.農民工就業缺乏穩定性，流動性強。根據調查，工作時間在三年以下的農民工，沒有參加醫療保險的比例超過65％，工作期限相對較短，流動性強的特點是造成農民工醫療保險參保率較低的一個重要原因。

2.農民工收入水平偏低，交換權利缺失。農民工月收入水平普遍偏低，不愿意從這一“微薄”的收入中再拿出資金進行個人繳費，也就不能參加“門診費用報銷的醫療保險”（北京市農民工醫療保險兩種備選方案之一）。另外，過低的收入使其面臨交換權利缺失的風險。所謂交換權利[6]，即一個人可以將自己的商品轉換為另外一組商品，在轉換中，他能夠獲得的各種商品組合所構成的集合，可以稱為這個人所擁有東西的“交換權利”。

3.對新農村合作醫療過度依賴。被調查農民工中，大部分都已參加了戶籍所在地的新農村合作醫療制度，并對其表現出極大的依賴性，甚至出現得病后回家依靠“新農合”進行治療的案例。誠然，“新農合”制度的普及值得欣慰，但當前的“新農合”也僅是實行“大病統籌”的辦法，并不包括門診醫療費用的報銷，更重要的是“新農合”并不符合流動農民工的特點，在農民工醫療保障的有效性上仍有欠缺之處。

是農民工對新農村合作醫療制度“情有獨鐘”，還是他們迫于無奈的選擇？這一問題的癥結恐怕還在于當前的農民工醫療保險制度與農民工群體自身特點的不匹配性，使得農民工不得不對“新農合”產生更大的依賴性。舉個簡單的例子，一個患病的外地農民工，如在務工當地能妥善解決自己的醫療問題，當然不會再不辭辛勞地趕回原籍求助于新農村合作醫療。

4.其他方面的原因。首先，農民工群體年齡結構相對年輕化，取得現實的經濟收入才是他們的主要目的。同時，這一年齡段的農民工對身體狀況并不擔憂，即使得病，自信能夠較快康復。其次，農民工法律意識缺乏，維權意識淡薄。農民工受教育年限少、學歷層次較低，難以掌握相關的專業法律知識，更難利用法律手段對自己的正當權益進行維護。最后，農民工個體勢單力薄，缺乏與雇主談判的資本。在“強資本弱勞工”的整體格局下，農民工還無力與資方形成均勢狀態，缺乏談判的資本。

（二）用人單位層面

1.用人單位責任意識的缺失。為農民工辦理醫療保險是企業的應盡義務和農民工應享受的權利，然而部分企業缺乏對醫療保險的正確認識，沒有把這項工作看做是自己的義務和責任，反而將其視為勞動力成本的增加，因而不為農民工辦理醫療保險，不繳納保險費，甚至不簽訂勞動合同。據調查，農民工中已簽訂勞動合同，但是未辦理醫療保險的比例高于48％，而既沒有簽訂勞動合同也未辦理醫療保險的比例高達85％。

2.用工歧視。用人單位更看重雇用農民工帶來的即期效益，不會對一個短期使用農民工的長期建康保險支付費用，增加自己的運營成本。即使用人單位為農民工參保，他們的選擇目標也是能夠長期工作并為本單位帶來長期利益的群體。大部分從事短期工作的農民工往往在雇主的考慮范圍之外。

（三）配套體制的缺失

農民工醫療保障問題的解決涉及勞動保障部門、衛生部門、用人單位、醫療機構等多個部門和單位，需要建立多方協作機制。在這個機制中，各方應該根據自身的特點和優勢，在農民工醫療問題的不同領域和層次發揮各自作用，最終形成一種互補的態勢，有效解決農民工醫療保險問題。但目前，此種機制及有效的運營模式由于種種原因并未建立起來。

四、解決農民工醫療保障缺失的政策建議

1.增加農民工收入。農民工外出打工主要目的是獲得經濟收入，如要實行繳費型農民工醫療保險政策，則應充分考慮其承受能力。本次調查結果顯示，農民工參加醫療保險的預期繳費額為10元以下的占72.1％，而預期繳費額為10元～20元的占14.8％。因此，要想提高農民工醫療保險的參保率，增加農民工的當期收入水平勢在必行。

2.建立和完善農民工社會保障法律制度。法律規定對以雇用農民工為主的用人單位的用工制度會起到規范作用。用人單位在漠視農民工應該享有的相關社會保障權益同時，不得不考慮違背這一法律造成的成本問題。盡管近幾年中國政府對農民工的社會保障問題有了高度認識，也同時制定了關于農民工社會保障的暫行辦法等法律條文，但是有關農民工社會保障法律匱乏。2008年1月1日，新修訂的《勞動合同法》已經頒布和實施，這將為建立統一規范的農民工社會保障制度提供法律制度保障。

3.其他配套措施。首先，提高農民工法律意識，建立維權組織。農民工整體文化素質不高，法律意識淡薄，維護自身權益存在困難。因此，應該注重對農民工的普法教育宣傳，使其明白自己的正確權益，以及當自身正當權益受到損害時的訴訟渠道。另外，這一問題的解決也與社會支持密不可分，應該專門建立對包括農民工在內的弱勢群體的維權組織，減少農民工維權法律成本，建立農民工權益維護的長效機制。其次，可以實行“隊醫”管理[7]。這是目前許多建筑行業中存在的一種旨在解決農民工小病的運作模式，即農民工在發生小病的情況下，“隊醫”可以為患者提供醫療服務，同時收取少量醫療費用，但成本低于門診醫療支出。這種模式可以有效解決農民工日常的醫療問題，化解農民工因對小病的忽視而釀成大病的隱患，解除其工作的后顧之憂。

參考文獻：

[1]鄭功成.農民工的權益與社會保障[J].中國黨政干部論壇，2002，（8）：22-24.

[2]沈立人.中國弱勢群體[M].北京：民主與建設出版社，2005.

[3]曲雅萍，米紅.農民工醫療保險制度模式研究[J].衛生經濟研究，2006，（9）：23-25.

[4]陳聯合.建立和完善農民工參加大病醫療保險制度的探討[J].就業與保障，2007，（11）：43-44.

[5]萬辟番，王瑩.構建農民工醫療保障機制的思考[J].農業考古，2007，（6）：274-276.

[6]阿馬蒂亞·森.貧困與饑荒[M].北京：商務印書館，2000.

[7]劉苓玲，張金玲.中國農民工社會保障的現狀與思考——以北京市建筑行業為例[J].宏觀經濟管理，2007，（2）.