肺結核瘤臨床及X線分析

杜日新 尹劍峰

肺結核瘤是臨床常見的肺部良性腫瘤樣病變之一,因缺乏特異性臨床表現,不易與肺癌及其他良性腫瘤相鑒別。本文分析報告本院1998年6月至2008年5月間經手術切除病理證實的35例肺結核瘤的臨床和X線特點,以提高對本病的認識和診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男27例,女8例,男女之比3.4∶1。年齡20~70歲,在≥40歲的17例患者中,男14例(40%)。平均年齡42.2歲。病程1個月～5年。有26例因以下表現而就診:咳嗽19例(54.3%),胸痛14例(40%),咯血5例(14.3%),氣促3例(8.6%),發熱2例(5.7%)。9例(25.7%)在體檢作X線檢查時發現肺內腫塊,經抗感染及結核治療腫塊無縮小,為明確診斷而住院。

1.2 方法 使用日本島津500 mA X線機,患者取站立后前位攝胸部正位片,其中24例加照了胸部側位片。

2 結果

2.1 胸部X線 病變位于右肺22例(62.7%),其中:上葉9例,中葉4例,下葉9例;左肺13例 (37.3%),其中:上葉8例,下葉5例。35例中分布于上葉后段及下葉背段的病灶共20例(57.1%),其中右肺13例,左肺7例。病灶<4 cm者26例(74%),≥4 cm者9例(26%)。病灶形態呈園形或橢園形腫塊影24例 (68.8%),多個結節影6例(17.1%),不規則片影5例 (14.3%)。密度高而均勻23例(67.5%),不均勻12例 (35.3%)。病灶邊緣有分葉10例(28.6%),有毛刺7例(20%)。病灶內有鈣化影14例(40%),小空泡征6例(17.1%),空洞形成1例(2.9%)。周圍有衛星灶5例(14.3%),伴有鄰近胸膜增厚粘連16例(45.7%)。可見肺門縱隔淋巴結腫大3例(8.6)%。

2.2 手術及病理所見 全部病例均行手術治療,其中肺葉切除18例,腫塊楔形切除17例。術中見肺內單個病灶27例,多個結節8例。腫塊質地硬26例,質中等6例,質軟3例,其中2例為囊性腫塊。病灶剖面見灰白色干酪樣壞死物18例。鄰近胸膜有明顯粘連17例。肺表面見炭末沉著16例,有胸膜皺縮7例。伴有支氣管肺門淋巴結腫大10例,肺裂發育不全5例,胸膜上有粟粒樣結節2例,肺大泡形成1例,肺不張1例,胸腔積液1例。病理檢查均為結核瘤,未見惡變。2例作PCR擴增檢出結核菌DNA片段,1例瘤體中查到結核桿菌。送檢的6例淋巴結標本中,5例為淋巴結結核,1例為反應性增生。

3 討論

3.1 肺結核瘤是結核感染后形成的一種增殖性瘤樣病變。多見于結核菌量少,機體抵抗力較強者[1]。病變由巨噬細胞,淋巴細胞,漿細胞和纖維細胞等組成,包繞于干酪物質的外周,中心可液化,鈣化或骨化,亦可有活菌存在。當干酪中心被肉芽組織逐漸包裹,結締組織分散于各種細胞成份之間構成堅實結構,覆以纖維包膜時,病灶趨于穩定,形成結核球。

3.2 一般說來,肺結核瘤好發于上葉尖后段和下葉背段,本組占57.1%。病灶以球形腫塊為主,大多小于4 cm,周圍常有衛星灶、纖維條索影及鈣化影。當患者同時具有這些多形性多部位的X線改變時,手術前后的診斷符合率較高,本組占31.4%(11/35)。

3.3 本組術前有1/3的患者被誤診為肺癌,另有1/3的患者被疑診肺腫瘤,分析其主要原因是,本組以40歲以上男性多見,臨床癥狀無特異性(各占40%和77.1%)。在單個的肺部病灶中,可見有分葉征 (28.5%),毛剌征(20%),空泡征(17.1%),小空洞形成及胸膜牽拉等。這些征象常被認為是肺癌所特有[2],因此極易誤診為肺癌。有學者研究發現結核瘤本身無分葉,X線上的所謂分葉征是由3~4個結核瘤融合所致,其分葉較淺而模糊,無明顯切跡,這種X線表現與肺癌的臍樣切跡,多弧度深分葉是完全不同的。由于結核的慢性炎癥刺激,病灶相鄰部位的臟壁層胸膜常有明顯的粘連增厚。這種局限性的慢性炎癥反應有別于肺癌阻塞小支氣管,牽拉胸膜而出現的牽拽征。因此,當肺結核瘤在術前表現為孤立的球形病灶難以與肺癌相鑒別時,注意胸部X線上的淺分葉征,鈣化影及胸膜粘連增厚等征象,對肺結核瘤的診斷與鑒別診斷具有重要意義。

3.4 肺結核瘤因被纖維結締組織包裹而血液供應差,藥物難以滲入,一般化療常不理想。當機體免疫力低下時,潛伏于干酪壞死物質中的結核菌活躍,可能使病灶惡化[3]。因此手術切除是治療肺結核瘤的首選方法。當擬診結核瘤又不能排除肺癌時,宜盡快手術,以利于明確診斷。術后應給予有效的抗結核治療,預后較好。

參 考 文 獻

[1] 崔祥繽, 王鳴歧, 薩藤三.實用肺臟病學.上海科學技術出版社,1991;336.

[2] 李強, 張汝剛, 陳利華, 等. 42例肺結核瘤臨床分析,中華結核和呼吸雜志,1997, 20(2):104.

[3] 王洪武. 肺結核瘤26例報告及國內805例分析.臨床薈萃,1995, 10(6):727.