剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術臨床對比分析

王麗華　王麗平

妊娠合并子宮肌瘤是較為常見的妊娠合并癥,由于晚婚、晚育、高齡分娩的增多及超聲診斷的普及,近年來發生率有上升趨勢。由于肌瘤生長部位不同,可對妊娠、分娩及產褥期造成不同影響,故處理是否適當直接關系到母兒健康。然而,剖宮產同時是否對肌瘤進行剔除,一直存有爭議。2003年1月至2007年12月,筆者對97例妊娠合并子宮肌瘤的患者在剖宮產同時進行了肌瘤剔除術進行對比分析,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 肌瘤剔除組例，年齡23~36歲,平均32.2歲。孕37⁺²~42^-3周。初產婦52例,經產婦45例。均在妊娠期經B超發現。漿膜下87例,肌壁間9例,1例黏膜下。肌瘤直徑大小為0.1~10 cm,平均(2.9±0.8)cm。另隨機選取101例同期行單純剖宮產的產婦設為對照組,年齡24~36歲,平均31.9歲,孕37⁺¹~42^-1周。兩組均無下腹部手術史,無凝血功能異常及各項產科合并癥或并發癥,兩組一般資料比較具有可比性。

1.2 手術方法 采用腹膜內子宮下段剖宮產,娩出胎兒,縫合子宮切口后行子宮肌瘤剔除術。在瘤的基底部或周圍注入縮宮素12~20 U［1］,根據瘤的位置、大小及數目選擇合適的切口。在肌瘤表面切開假包膜達肌瘤核,鼠齒鉗鉗夾肌瘤向外提拉,用食指或刀柄在假包膜與瘤核之間快速鈍性分離,較大的壁間肌瘤剝離時應注意盡量不穿透宮腔。用1號可吸收線間斷縫合瘤腔,再褥式縫合子宮切口。另外直徑<1.0 cm的漿膜表面的肌瘤,于其基底部用4號絲線結扎,待其萎縮脫落,無需其他處理。術后給予足量抗生素,肌肉注射縮宮素10 U每8 h 1次,共6次。

1.3 觀察指標 分別觀察兩組產婦的手術時間、術中出血量及術后24 h陰道流血量、術后肛門排氣時間、產褥病率(產后6 d內用口表每日測量體溫4次,其中2次≥38℃)及住院天數等情況,出血量估計采用容積法和稱重法。

1.4 統計學方法 計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ²檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中出血量及手術時間等情況比較見表1。

2.2 隨訪 97例剖宮產+子宮肌瘤剔除術患者術后均無發熱和感染,腹部切口甲級愈合;產后

42 d檢查產婦子宮復舊良好,惡露持續時間及產褥方面無明顯差異。產后半年、1年、2年隨訪,無一例復發。

3 討論

3.1 子宮肌瘤對妊娠的影響 子宮肌瘤對妊娠的影響可因肌瘤的大小和生長部位不同而異。黏膜下或肌壁間肌瘤單個較大或多發性,常使子宮肌瘤發育不良或宮腔被擠壓變形,孕產物隨孕期增長致宮腔壓力大,會促發子宮收縮導致流產或早產。較大的子宮肌瘤可能影響胎兒宮內活動,導致胎位異常,如橫位、臀位等,肌瘤如果位于宮頸部或宮體下段或嵌頓于盆腔可阻礙胎先露入盆或下降,導致梗阻性難產。多發性子宮肌瘤,尤其肌壁間肌瘤影響子宮收縮,易致產后出血,。

3.2 子宮肌瘤處理方式 對于剖宮產術中是否同時剔除肌瘤,一直沒有統一的觀點。一種觀點認為妊娠期子宮壁血供豐富,剖宮產時剔除肌瘤出血較多,易造成產后出血或增加感染機會,并且因胎兒娩出后子宮收縮導致肌瘤與周圍界限不清,手術難度增加,同時產后肌瘤可縮小,故不主張在剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術；另一種觀點則認為妊娠時子宮肌瘤邊界大多較清晰易于分離,剖宮產術中如不同時處理可能會影響子宮縮復,導致盆腔感染機會增加,并且再次手術又增加了患者的痛苦和經濟負擔,因此主張剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術［2］。本組研究表明剖宮產時剔除子宮肌瘤與單純剖宮產組相比術中出血量增加不多,手術難度也無明顯增加,剖宮產同時行肌瘤剔除可免除二次開腹手術［3］,并減少今后因肌瘤增大過度而行子宮切除,從而使卵巢因缺乏靶器官而早衰,婦女提前進入更年期,影響生活質量。本研究的統計數據也支持上述結論。

因此筆者認為,選擇合適的病例,剖宮產同時行肌瘤剔除術是有必要的,也是可行的。但要嚴格掌握手術的指征及嫻熟的手術技能,術中權衡利弊,避免如處理不當導致子宮切除,給產婦帶來心理和精神上的痛苦。

參考文獻

［1］ Sapmaz E，Celik H,Altungul A.Bilateral ascending uterine artery ligation vs tourniquetuse for hemostasis in cesarean myomectomy.Acom-parison.JReprod Med，2003，48:950-954.

［2］ 喬福元.妊娠合并子宮肌瘤的處理.中國實用婦科與產科雜志，2001，17(3):179-180.

［3］ 鄭鄭,劉穎,陳慶云,等.剖宮產術中對合并子宮肌瘤處理的探討.中日友好醫院學報，2005，19(6):337-339.