圍手術期下肢深靜脈血栓形成的預防措施

摘 要下肢深靜脈血栓形成并發肺栓塞現已成為圍手術期患者死亡的重要原因之一究其原因考慮與術中脊髓麻醉或全身麻醉導致周圍靜脈擴張靜脈血流速度減慢有關另外麻醉作用致下肢肌肉完全麻痹失去收縮功能。以及圍手術期患者長期臥床、藥物等因素也不能排除。我們根據醫院臨床經驗探索出了一整套針對圍手術期患者下肢深靜脈血栓形成的預防措施。

關鍵詞 圍手術期 下肢深靜脈血栓形成 高危因素 預防措施

下肢深靜脈血栓形成(DVT)是指血液在下肢深靜脈腔內不正常地凝結阻塞靜脈管腔導致靜脈回流障礙形成血栓。最常見于小腿腓靜脈臨床表現以患肢腫脹、疼痛腹股溝區疼痛及壓痛甚至潰瘍為主常遺留下深靜脈阻塞或靜脈瓣膜功能不全的癥狀在血栓形成早期栓子易脫落導致嚴重并發癥——肺栓塞(PE)而危及生命。有報道肺栓塞的栓子75%～9%來自下肢深靜脈而DVT患者約5%并發有肺栓塞。雖然臨床上把DVT和肺栓塞看作是靜脈血栓栓塞不同階段的表現常把二者作為同一種疾病來對待但是在肺栓塞死亡病例中僅1/在死亡前得到診斷。然而即使得到診斷仍有%的患者死于癥狀發生后15分鐘以內。DVT顯得尤為重要。近年來我國各大醫院的研究報道中均顯示DVT與手術的關系最為密切其中術中發生者占1/術后8小時以內發生者占1/術后5～9天發生者占1/1。由此可見圍手術期是DVT主要時間窗臨床醫師必須認清其危害性不斷拓寬知識面提高對DVT的診治水平。

圍手術期下肢深靜脈血栓形成的原因

手術中脊髓麻醉或全身麻醉導致周圍靜脈擴張靜脈血流速度減慢并且由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹失去收縮功能術后又因切口疼痛和其他原因長期臥床下肢肌肉處于松弛狀態致使血流滯緩此為DVT發生的主要原因。其次各種大型手術引起高凝狀態血小板粘聚能力增強術后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶的抑制劑水平升高使纖維蛋白溶解減少也是引起DVT發生的基本因素之一。另外藥物性因素也不能排除比如止血劑的應用使血液處于高凝狀態靜脈輸注各種抗生素和高滲溶液導致的靜脈壁損傷等原因。

綜上所述導致DVT以靜脈血流滯緩和血液高凝狀態為兩個主要的原因臨床工作中發現單一因素尚不能獨立致病常是個或個以上的因素綜合作用所造成的。

圍手術期下肢深靜脈血栓形成的高危因素

DVT的發病率與手術類型、手術持續時間及病人易患血栓性疾病的臨床高危因素有著密切關系為引起臨床醫師足夠的重視分述如下。

高危人群:①高齡(年齡在6歲以上的中老年人);②下肢制動者;③臥床休息者(臥床休息1天DVT的發生率為6%);④手術時間超過1小時者;⑤接受盆腔及腹腔手術者;⑥大劑量使用止血藥及輸注血液制品者。

高危因素:創傷、長骨骨折、大面積燒傷其中下肢擠壓傷、膝關節手術、髖關節手術誘發DVT的發生率高達5%。

麻醉相關因素:①椎管內麻醉導致交感神經阻滯、血管擴張、血流減慢;②全麻因應激反應強而激活凝血因子、纖維蛋白原激活物增加。另外全麻可導致下肢血流減少5%。

手術持續時間:據Borow報道手術持續時間1～小時者發病率為%～小時者發病率為6.7%小時以上者發病率為6.5%。

圍手術期下肢深靜脈血栓形成的預防措施

機械性預防:①在病情允許的情況下鼓勵病人主動活動足和趾多做踝關節的伸屈活動;②多做深呼吸及咳嗽動作;③術后抬高床腳:一般抬高床腳～5cm使下肢高于心臟水平;④術后盡可能早下床活動;⑤必要時穿醫用彈力長襪;⑥電刺激:可采用電腦中頻電療儀刺激肌肉收縮。

藥物性預防:①小劑量肝素。普通肝素使用劑量:5U/次(1U相當于1mg);一般采用皮下注射的方法于術前～小時內開始使用術后每1小時使用1次連用5～7天。注意在應用肝素時需測定凝血時間調節肝素劑量一般采用度管法測定在間隔注射前1小時測定以調節下次的注射劑量凝血時間正常值為～1分鐘。在進行肝素療法期間要求凝血時間維持在15～分鐘如果凝血時間為～5分鐘肝素劑量減半凝血時間超過5分鐘暫停注射1次～6小時后再次測定以決定肝素用量。②低分子肝素鈣:目前多推薦使用此藥。使用劑量:5U/次(.ml/次)采用腹壁外側皮下注射的方法于術前～小時內開始使用術后1～次/日連用5～7天。髖關節手術、膝關節手術、前列腺手術者禁用上述方法。③低分子右旋糖酐。使用劑量:5ml/次使用方法:靜脈滴注術前使用1次術后隔日1次連用次。④中藥制劑。血塞通使用劑量:.～.g;使用方法:入低分子右旋糖酐液體滴注。

因圍手術期患者多禁飲食故未將口服制劑列入預防措施中。

所有圍手術期有出血傾向或有因凝血障礙所致的出血征象者禁用上述預防措施。

綜上所述圍手術期患者DVT和肺血栓栓塞癥具有較高的發生率常成為術后致死的主要原因在預防措施中藥物抗凝和機械性預防措施可聯合應用力爭最大限度降低其發生率。臨床工作中醫務工作者更應不斷提高圍手術期DVT的認識將其預防措施成為常規治療為廣大手術患者服務確保安全度過圍手術期。