卡維地洛對擴張型心肌病患者靜息心電圖QT間期離散度的影響

摘 要 目的:觀察卡維地洛對擴張型心肌病患者心電圖QT間期離散度(QTd)的影響。方法:將6例擴張型心肌病隨機分為A、B兩組A組在常規治療的基礎上加用卡維地洛B組單用常規治療。觀察治療前及治療月后患者心電圖QTd的變化。結果:A組與B組心電圖QTd在治療前無顯著性差異(P>.5)治療個月后A組與B組QTd均較治療前有顯著性變化(P<.5)組間比較A組較B組QTd明顯縮短(P<.5)。結論:卡維地洛可明顯縮短擴張型心肌病QTd減少惡性心律失常的發生。

關鍵詞 卡維地洛 QTd

擴張型心肌病為臨床上常見的特發性心肌病常伴有充血性心力衰竭及各種惡性心律失常臨床預后較差。QT間期離散度(QTd)可反映心室復極時間的局部差異為預測惡性心律失常的良好指標卡維地洛為非選擇性的β受體阻斷劑被廣泛運用于擴張型心肌病的治療本研究通過觀察卡維地洛對QTd的影響來評價其在擴張型心肌病心律失常中的預防作用。

資料與方法

一般資料:擴張型心肌病患者6例選自我院5年1月～7年1月住院期間診斷為擴張型心肌病者心功能NYHAⅡ～Ⅳ級其中男例女18例。包括酒精性心肌病5例圍產期心肌病例年齡～75歲。隨機分為A、B兩組每組例兩組年齡和性別在統計學上無明顯差異。A組在常規治療的基礎上給予卡維地洛B組只給予常規治療。排除標準:①非竇性心律平均心率<6次/分。②房室傳導阻滯及室內傳導阻滯。③電解質紊亂。④治療前1周使用影響心肌復極的藥物。⑤心源性哮喘及對β受體阻斷劑不能耐受者。⑥明顯肝腎功能不全。

藥品:卡維地洛1mg商品名妥爾。

服藥方法:起始劑量.5mg每日1次口服口服1周后每次加量.5mg每周加量1次逐漸加量至最大耐受量。

檢測方法:A、B兩組分別于入院時靜息1分鐘及治療個月后行同步1導聯ECG檢查并進行分析ECG走紙速度5mm/秒增益1mm/mV。

QT間期測定[1]以QRS波群起始點為起點T波結束點為終點。①在T波結束點清楚的導聯取T波與等電位線的交點。②在U波比較明顯的導聯取T波與U波之間切跡的最低點。③當T波雙向時以T波回到等電位線為準。每位患者最少測量9個導聯同導聯最少測量個心動周期。所有測量值均用Bazett公式校正取每份心電圖QT校正值的最大值與最小值之差即為QT離散度。為消除誤差固定專人測量。

檢測指標:QTc=QT/√R-R;QTd=QTmax-QTmin。

統計學處理:實驗數據以均數±標準差表示(X±S)。用SPSS1.統計軟件進行統計學處理組內兩兩比較及組間比較均用t檢驗P<.5為差異有統計學意義。

結 果

入院時A、B兩組各指標無統計學意義治療個月后A、B兩組均較入院時QT間期離散度縮短有統計學意義(P<.5)。

A組治療個月后QT間期離散度較B組明顯縮短有統計學意義(P<.5)。見表1。

討 論

本病的病因迄今未明目前已發現本病與下列因素有關:

感染:動物實驗中柯薩奇病毒、腦心肌炎病毒不僅可以引起病毒性心肌炎且可以引起類似擴張型心肌病的病變臨床上急性病毒性心肌炎患者長期隨訪中發現轉變為擴張型心肌病的幾率顯著大于一般人群本病患者心肌活體標本病毒檢查有炎性表現不少本病患者血中柯薩奇病毒B中和抗體滴定度比正常人高;近年來用分子生物學技術在本病患者的心肌活檢標本中發現有腸道病毒或巨細胞病毒的RNA以上均說明本病與病毒性心肌炎關系密切本病有可能是感染的持續存在。

基因及自身免疫:研究發現本病與組織相容抗原有關與非本病患者相比本病中HAB7、HAA、HADR、HADQ各位點增加而HADRw6位點則減少。HA的變化與常染色體隱性遺傳有關可以解釋部分本病患者的家族性傾向。另一方面可以有免疫反應的改變增高對病毒感染的易感性導致心心肌自身免疫損傷。

細胞免疫:本病患者中自然殺傷細胞活性減低減弱機體的防御能力抑制性T淋巴細胞數量及功能減低由此發生細胞介導的免疫反應引起血管和心肌損傷。

綜上所述目前認為本病的發病機制可能是先有柯薩奇病毒侵蝕心肌在心肌內增殖并引起心肌細胞壞死第二階段在心肌內不能找到病毒但有淋巴細胞增多此種細胞對心肌細胞致敏引起免疫反應并致心肌細胞壞死后期炎性細胞浸潤減少或消失纖維化與肥大或減少的心肌細胞相互交織構成擴張型心肌病的病變。病毒感染、免疫反應學說雖是目前主要發病說但還有許多問題未弄清有待進一步研究。

QTd為標準1導聯ECG中最大QT間期與最小QT間期之間存在的差異程度在一定程度上反映了心室復極的不均一性Campbell等［］于1985年發現并首次提出QTd的概念。199年Day等［］證實QTd在心肌病和心衰危險評估中有一定的作用近年來在擴張型心肌病中被廣泛應用。其機制為心肌纖維化、心功能減退及心肌細胞缺血缺氧［］造成心肌細胞動作電位傳導延遲、復極化過程延緩心肌各部位復極延遲引起QTd增大復極程度越大越易發生折返使心肌電的不穩定性增加致各種嚴重心律失常和猝死的發生。因此若藥物治療能夠縮短QTd則會減少擴張性心肌病患者惡性心律失常的發生降低病死率。

卡維地洛為腎上腺素a1、b受體阻斷藥其b受體阻斷作用較強作用特點為：①通過阻斷突觸后膜a1受體擴張血管降低外周血管阻力同時阻斷b受體抑制腎素分泌阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統產生降壓作用。②本藥無內在擬交感活性具有膜穩定特性。③對心排血量及心率影響不大極少產生水鈉潴留。④本藥具有抗氧化作用在高濃度時尚具有鈣拮抗作用。擴張性心肌病患者由于心腔的持續擴大及心功能的惡化激活了RASS系統從而引起心肌細胞興奮收縮耦聯的障礙引起內向電子流的增加或外向離子流的衰減在ECG上表現為QTd延長易出現室性心律失常。從本研究可以看出卡維地洛能阻斷RASS系統的持續惡化縮短QTd可顯著降低擴張型心肌病的惡性心律失常的發生率提高患者生活質量及死亡率。

經過個月的觀察可以看出卡維地洛可明顯縮短擴張型心肌病患者QTd降低患者惡性心律失常發生率對擴張性心肌病有明顯的保護作用但卡維地洛長期應用對擴張型心肌病患者心功能是否有顯著改善尚需進一步觀察。