肺動脈栓塞51例診治體會

摘 要 目的:探討肺動脈栓塞(PTE)的早期診斷及治療方法。方法:分析51例肺動脈栓塞患者的基礎疾病、癥狀、體征、各項輔助檢查在診斷中的價值抗凝、溶栓治療的重要性。結果:肺動脈栓塞的臨床表現無特異性一旦疑確診要盡快全面檢查心電圖、X線胸片、血氣分析、心臟彩超、螺旋CT肺動脈造影確診;抗凝、靜脈溶栓治療療效好能降低死亡率。結論:提高肺動脈栓塞的早期診斷率盡早抗凝、溶栓是治療成功的關鍵。

關鍵詞 肺動脈栓塞 抗凝 溶

資料與方法

1998年1月～8年1月確診為PTE者51例男例女1例年齡1～8歲。其中基礎疾病為下肢深靜脈血栓形成(DVT)例(5.1%)骨折、創傷及長期臥床者9例糖尿病、肥胖、代謝綜合征例慢性阻塞性肺病例慢性充血性心衰例產后例外科術后例腫瘤患者1例腦卒中例原因不明者例。

臨床表現及體征:PTE癥狀缺乏特異性95%以上根據臨床癥狀、體征被疑診而后做出正確診斷。51例中全部表現有呼吸困難、氣促、尤其是活動后明顯(1%)胸痛例(78.%)心悸例(6.7%)暈厥9例(17.6%)竇性心動過速者9例(96.1%)P亢進8例(5.8%)咯血7例均為少量咯血。煩躁不安、驚恐5例低血壓、休克例。

輔助檢查:①心電圖(ECG):最常見改變為竇性心動過速表現為SⅠQⅢTⅢ者1例(1.%)完全、不完全右束支傳導阻滯者11例(1.6%)肺性P波16例(1.%)胸前導聯T波倒置和ST段異常9例(76.5%)電軸右偏及順鐘向轉位18例(5.%)。②動脈血氣分析:低氧血癥9例(PaO<6mmHg78%)低碳酸血癥7例(PaCO<5mmHg9%)肺泡-動脈血氧分壓差(PaO)>mmHg 例(88%)。③D二聚體檢查:6例查D二聚體全部陽性(1%)。④X線胸片:5例行X線胸部正側位片檢查11例示有區域性肺紋理細、稀疏16例有肺動脈高壓征及右心擴大征5例有尖端指向肺門的楔形陰影7例有少量至中量、左或右側胸腔積液。⑤心臟彩超:6例行心臟彩超檢查6例示右心室壁局部運動幅度減低例示右心室、右心房不同程度擴大6例示三尖瓣少量至大量返流7例示有肺動脈高壓其中1例有室間隔向左偏移。⑥螺旋CT肺動脈造影(CTPA):11例行螺旋CT顯示直接征象8例顯示間接征象例。

處理措施:對高度疑診或確診為PTE的患者給予鼻導管或面罩吸氧以糾正低氧血癥嚴密監護監測呼吸、心率、血壓、心電圖、動脈血氣;絕對臥床避免大便用力保持大便通暢;必要時鎮靜、止痛、止咳等;血壓低者給予升壓藥物如多胺針、間羥胺針等:出現右心衰時給予糾正心衰治療注意水電解質、酸堿平衡等一般處理。另外符合溶栓適應證者給予尿激酶按萬U/kg持續靜滴小時用藥前給予苯海拉明針mg肌注地塞米松針5mg靜推以防過敏導致不良反應發生。6例均給予抗凝藥物:低分子肝素鈣針5U皮下注射每1小時1次一般應用5～1天最長18天。在用低分子鈣同時口服華法林鈉片初始劑量每日.5mg口服5～7天后測INR(國際標準化比率)目標值.～.據監測結果調整華法林鈉片用量(1.5～6.5mg/日)療程個月～年。

溶栓指征:①確診為肺功脈栓塞;②溶栓時間窗為1天內;③大面積肺栓塞;④次大面積肺栓塞;⑤合并低血壓、休克;⑥無溶栓禁忌證如活動性內出血、近期自發性顱內出血等。

療效判定標準:①治愈:呼吸困難等癥狀消失輔助檢查如胸部X線片、CTPA等完全正常。②顯效:呼吸困難等癥狀明顯減輕CTPA示病變肺段數減少>75%。③好轉:呼吸困難等癥狀減輕CTPA示病變肺段數減少>5%。④無效:呼吸因難等癥狀無明顯變化或死亡者。

結 果

51例中行溶栓及抗凝治療者例:治愈例顯效例好轉1例總有效率1%。例行抗凝治療:治愈9例顯效例好轉例死亡5例。

共死亡1例病死率.5%女7例男5例;例為大面積肺栓塞入院時即有單側呼吸音消失、休克來不及溶栓、抗凝雖經吸氧、抗休克等治療很快死亡;例為產后下床后猝死;例為產后出血合并肺動脈栓塞考慮為羊水栓塞雖經吸氧、溶栓、抗休克等一系列搶救未能成功;1例為腦出血合并左側肺動脈栓塞經吸氧、止痛、舒張氣管、支氣管、控制心率等治療無效死亡。1例為腰椎骨折臥床周1例為雙下肢骨折臥床周后發病。1例為缺血性心臟病慢性充血性心力衰竭合并肺動脈栓塞。1例為食道癌術后1周合并肺動脈栓塞。均經吸氧、溶栓及抗凝治療患者均為發病后1周內死亡。1例為慢性肺動脈栓塞病史已年心臟彩超示右心增大重度肺動脈高壓但查螺旋CT未發現肺功能栓塞經抗凝等冶療5天癥狀未改善轉上級醫院再次查螺旋CT示大面積肺栓塞患者很快死亡。

討 論

引起肺動脈栓塞的血栓主要來源于深靜脈血栓形成(DVT)DVT和PTE實質上為一種疾病過程在不同部位、不同階段的表現兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)[1]。未經治療的PTE的病死率5%～%由于PTE發病和臨床表現具有隱匿性和復雜性對PTE的漏診率和誤診率普遍較高[]。溶栓可以使血栓溶解改善肺組織血流灌注降低肺動脈壓力改善心功能同時溶解深靜脈血栓減少PTE復發改善預后。溶栓已成為治療PTE的首選方法[]。

對于血流動力學穩定及病程周以上的患者應用低分子肝素及華法林鈉進行充分有效的抗凝治療可有效地防止血栓形成及病情復發是DVT和PTE的基本治療方法。