預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊動(dòng)脈出血

腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為慢性膽囊炎治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”但腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)發(fā)生膽囊動(dòng)脈損傷出血較開腹手術(shù)時(shí)處理更困難是腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的重要原因之一。我們淺談?lì)A(yù)防膽囊動(dòng)脈出血的經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

臨床資料

5～8年施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)7例其中男1例女6例年齡8～7歲均診斷為結(jié)石性膽囊炎或膽囊息肉。既往有下腹部手術(shù)例本組未發(fā)生膽囊動(dòng)脈出血。1例因炎癥粘連充血水腫嚴(yán)重腔鏡檢查后決定中轉(zhuǎn)開腹。其余7例均為腹腔鏡順利完成。術(shù)后無繼發(fā)出血無膽管損傷無其他并發(fā)癥。

本組均采用三孔法順行法膽囊切除術(shù)。

討 論

經(jīng)腹腔鏡行膽囊切除術(shù)如何預(yù)防膽囊動(dòng)脈出血?

膽囊動(dòng)脈與Calot三角、膽囊頸管相對恒定而又有較多變異的關(guān)系是造成腹腔鏡處理膽囊動(dòng)脈不完善的解剖學(xué)基礎(chǔ)。有時(shí)術(shù)中無法預(yù)測膽囊動(dòng)脈的位置是造成膽囊動(dòng)脈損傷的原因之一。

按照先處理膽囊管然后處理膽囊動(dòng)脈的一般原則對常見的膽囊動(dòng)脈處理不會(huì)太困難但對一些少見的變異現(xiàn)象應(yīng)仔細(xì)解剖辨認(rèn)可避免發(fā)生大出血。

處理膽囊動(dòng)脈主要注意:①在三角區(qū)進(jìn)行任何操作時(shí)盡可能對膽囊壺腹、肝十二指腸韌帶進(jìn)行仔細(xì)的觀察以明確肝外膽管大體走行使分離開始就處在正確的解剖部位和解剖水平。②注意暴露牽引的張力與電凝、電切的關(guān)系。若不能判定電凝鉤鉤起的薄層組織中是否有血管時(shí)則不要急于切斷。在膽囊血管分離暴露較為困難時(shí)也可應(yīng)用左彎鉗分離出可疑血管組織先上鈦夾再切斷避免血管回縮后止血困難。③注意電凝鉤的使用技巧。一般要求電凝鉤鉤起的組織進(jìn)行電凝前需要透過組織能看到電凝鉤必要時(shí)可分層分次電凝。對于Calot血管的電凝可鉤起少量組織確認(rèn)電凝鉤鉤背沒有觸碰周圍組織后多次短暫電凝在1秒以內(nèi)同時(shí)將電凝鉤向膽囊管方向滑動(dòng)緊貼膽囊管切斷Calot血管。為了防止術(shù)中術(shù)后引起血管內(nèi)的血液沖開凝固封閉的斷端血管從而引起再出血的可能。在準(zhǔn)備切斷細(xì)小血管近側(cè)或不能明確電凝鉤鉤起的組織中是否含有小血管的近側(cè)進(jìn)行預(yù)防性電凝使其組織變?yōu)榘咨纱_認(rèn)已經(jīng)使其血管凝固然后再于擬切斷處電凝切斷位置。④在分離過程中若發(fā)現(xiàn)其他變異或分支血管仍可重復(fù)使用鈦夾先阻斷再電凝切斷。⑤沿膽囊壁分離盡量采用鈍性分離。⑥分離時(shí)盡量遠(yuǎn)離三角區(qū)不盲目處理三角區(qū)內(nèi)結(jié)構(gòu)。⑦使用鈦夾封閉膽囊動(dòng)脈和膽管時(shí)要可靠雙重封閉。