應用胃腸吻合器術后吻合口漏原因分析

臨床資料

1～7年1月在胃腸道手術中應用吻合器進行胃腸道重建發生吻合口漏1例男8例女例;年齡～75歲平均5歲。食管癌弓上吻合例弓下1例胃底賁門癌全胃切除空腸食管吻合例直腸癌骶前切除吻合5例。發生漏的時間為~11天平均.5天。1例直腸癌吻合口漏因重度感染死亡其他11例均經引流、抗感染、支持等治療痊愈。

討 論

近年來胃腸吻合器在外科領域的應用日趨廣泛使許多原來手工操作較為困難和復雜的手術變得容易和簡便縮短了手術時間大幅降低了手術并發癥發生率。其應用也改變了中低位直腸癌常規進行miles術的手術觀念顯著提高了中低位直腸癌的保肛率提高了病人術后生活質量。但若吻合器使用不當或不注意一些技術細節則極易造成吻合口漏這種嚴重的并發癥。

發生吻合口漏的原因是多方面的主要因素是機械吻合的過程中各種操作所致。通過對本組病例的分析歸納為下面幾種原因:①吻合端的血運不良:本組例直腸癌在分離直腸遠端時分離過低且剩余部分較長導致吻合口血運不佳愈合不良。②吻合口張力過大:本組1例全胃切除空腸食管吻合后未行空腸壁與膈肌縫合固定;1例食管癌病人在行胃食管弓上吻合后未做胃壁與胸膜頂縫合固定。例病人因吻合口的慢性撕裂分別于術后第7天和第11天發生吻合口漏。例直腸癌病人結腸韌帶分離松解不夠腸管勉強吻合 但結腸系膜稍有張力術后均發生吻合口漏。③荷包殘端過長:本組例直腸癌病人例食管癌和例賁門胃底癌病人在切斷腸管時距荷包線的殘端剩余過多在旋緊吻合器中心桿的過程中過多殘余組織外翻夾在兩吻合斷端影響吻合口愈合導致吻合口漏。

為了防止吻合口漏除了正確掌握適應證外必須熟練掌握其應用技術應注意以下幾點:①必須熟悉胃腸吻合器的結構與性能會裝卸及排除故障。我們曾將使用后的一次性吻合器進行拆卸以便詳細了解其機械工作原理對正確掌握吻合器的使用很有意義。還認真測算過各種型號吻合器切割槽的容積便于在切斷消化道時確定距荷包線的距離避免吻合端殘留過長。②適當游離兩端消化道保證吻合口無張力。為防止慢性撕裂在食管切除、胃食管吻合后應將胃壁與吻合口周的胸膜縫合固定～針。全胃切除、空腸食管吻合時應將食管裂孔擴大并將吻合口周腸壁與膈肌縫合固定。直腸癌骶前切除吻合近端結腸應充分游離以保證吻合后的結腸臥于盆腔而不是呈橋狀。③選擇與消化道管徑相適應的吻合器管徑過大可造成管壁部分撕裂導致吻合不完全管徑過小易發生術后吻合口狹窄。④游離吻合口兩端腸管系膜不宜過長以剛超過抵釘座外緣為宜以保證吻合口部位腸壁的血液供應。⑤吻合口兩端腸管cm范圍內的脂肪組織要切除干凈以免吻合時嵌入吻合口影響愈合。⑥放置吻合器前用碘伏認真消毒管腔壁防止吻合口感染。⑦旋轉吻合器中心桿使吻合器合攏在調節指針剛開始移動時檢查是否將其他組織夾于吻合器間是否有殘端組織外翻確認沒有問題后再旋緊螺桿使調節指針到達安全范圍。⑧擊發是吻合器吻合的關鍵步驟要一次擊發到底不可猶豫擊發后保持15～秒鐘松開防止吻合器閉合不嚴或釘合不全。⑨吻合完畢后逆時針方向旋轉螺桿1/至1圈松開吻合器輕輕向左右旋轉緩慢退出吻合器并檢查吻合口是否有缺損必要時縫合漿肌層加固防止吻合口漏。最后檢查切割槽的組織是否完整呈環形。

總之器械吻合是一種輔助手段只是整個外科手術過程的小部分。在手術中仍然應該遵循外科手術的基本原則即解剖清晰切開準確止血完善縫合牢靠正確放置引流加強圍手術期的管理最大限度降低和避免吻合口漏的發生。