頭位難產(chǎn)的識別與處理

關鍵詞 頭位難產(chǎn) 識別 處理

頭位難產(chǎn)多在分娩過程中發(fā)現(xiàn)是急診剖宮產(chǎn)的主要指征。頭位難產(chǎn)由凌蘿達教授首先提出約占總難產(chǎn)發(fā)生率的65%。對母體可引起產(chǎn)程延長繼發(fā)性宮縮乏力增加產(chǎn)后出血與感染幾率;對胎兒產(chǎn)程延長可增加手術助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)率風險出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息增加圍產(chǎn)兒死亡率。

頭位難產(chǎn)的原因特點

胎膜早破常為難產(chǎn)的早期信號;產(chǎn)程延長包括潛伏期延長、活躍期延長和第二產(chǎn)程延長;宮頸水腫;胎頭下降延緩或阻滯;宮縮乏力。

頭位難產(chǎn)的識別要點

產(chǎn)力異常:主要指宮縮乏力分協(xié)調(diào)性和不協(xié)調(diào)性宮縮乏力協(xié)調(diào)性宮縮乏力又分原發(fā)性和繼發(fā)性宮縮乏力兩種。宮縮強度弱持續(xù)時間短間歇期長且不規(guī)律宮縮﹤次/1分鐘。達不到有效宮縮常引起產(chǎn)程延長包括潛伏期延長、活躍期延長和第二產(chǎn)程延長宮頸水腫胎頭下降延緩或阻滯。宮縮過強:宮縮﹥5次/1分鐘持續(xù)時間1分鐘以上可造成急產(chǎn)、軟產(chǎn)道裂傷、新生兒窒息和顱內(nèi)出血等并發(fā)癥。

產(chǎn)道異常:①骨產(chǎn)道狹窄:導致胎頭不能以最小徑線入盆和旋轉(zhuǎn)常引起胎膜早破、胎頭下降延緩或阻滯出現(xiàn)產(chǎn)瘤或頭皮血腫甚至顱內(nèi)出血、腦組織損傷。②宮頸水腫和堅韌:使宮頸口擴張延緩或阻滯處理不當會發(fā)生宮頸裂傷導致產(chǎn)后出血。③瘢痕子宮:前次剖宮產(chǎn)指征不存在試產(chǎn)時子宮下段有壓痛或出現(xiàn)血性羊水。身材矮小、臨產(chǎn)時胎頭仍未入盆、測量跨恥征陽性常提示有頭盆不稱因素存在。④軟產(chǎn)道畸形、嚴重陰道炎和尖銳濕疣除阻礙分娩外也是產(chǎn)道裂傷和感染的重要原因。

胎兒異常:胎頭位置異常:經(jīng)充分陰道試產(chǎn)分娩后期枕部仍位于母體骨盆后方或側(cè)方稱為持續(xù)性枕后位或枕橫位是造成頭位難產(chǎn)的主要原因。是剖宮產(chǎn)指征中“相對頭盆不稱”的最主要原因通過腹部觸及大部分胎體或胎體位于母體一側(cè)陰道檢查胎兒枕部位于母體骨盆后方或側(cè)方可以確診。由于胎方位異常胎先露不能與子宮下段及宮頸內(nèi)口緊貼致前羊膜腔壓力不均而破裂發(fā)生胎膜早破。胎膜早破常預示著難產(chǎn)據(jù)報道發(fā)生率.7%。若初產(chǎn)婦胎頭高浮或胎先露與宮口的間隙較大可發(fā)生臍帶脫垂發(fā)現(xiàn)不及時或處理不當會引起死產(chǎn)或新生兒重度窒息等不良結(jié)局。胎先露不能與子宮下段緊貼不能引起反射性宮縮致宮縮乏力產(chǎn)程延長。胎頭枕部壓迫直腸產(chǎn)程早期即有向下屏氣用力感覺引起宮頸水腫產(chǎn)程進展延緩或阻滯宮縮過強者可發(fā)生軟產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)后出血危及母嬰生命安全。前不均傾位、高直位面先露等胎方位異常均有不同的體征應仔細鑒別。胎兒體重異常:巨大兒可能會引起頭盆不稱、軟產(chǎn)道裂傷、肩難產(chǎn)、臂叢神經(jīng)損傷等;胎兒宮內(nèi)生長受限GR特別是延期妊娠合并臍帶繞頸、羊水過少時分娩時常會出現(xiàn)“胎兒宮內(nèi)窘迫”也是常見剖宮產(chǎn)手術指征。

精神心理因素異常:產(chǎn)婦高齡、精神緊張和疲勞、對疼痛耐受差、煩躁不安、大喊大叫、導致腸脹氣和尿潴留均

可影響產(chǎn)程的進展。

頭位難產(chǎn)的處理:①一般處理:首先解除產(chǎn)婦的恐懼與精神緊張鼓勵進食高能量食物如巧克力和紅牛飲料保持足夠的營養(yǎng)和體力。對體力消耗過多的產(chǎn)婦及時輸液避免脫水和酸中毒。②正確選擇分娩方式:對所有入院待產(chǎn)的產(chǎn)婦入待產(chǎn)室檢查時均常規(guī)做胎兒電子監(jiān)護無應激試驗NST(未臨產(chǎn)時)或?qū)m縮應激試驗CST(已臨產(chǎn)時)篩查出高危產(chǎn)婦判斷胎兒是否已存在胎兒宮內(nèi)窘迫以及是否能夠耐受產(chǎn)程再決定下一步處理稱為入室試驗。

嚴密觀察產(chǎn)程進展正確處理產(chǎn)程異常:應用產(chǎn)程圖發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程異常適時干預改善母嬰預后。對無明顯骨盆狹窄和頭盆不稱、胎兒不大、頭已入盆、胎心監(jiān)護NST有反應或CST陰性的低危產(chǎn)婦給予充分的陰道試產(chǎn)。嚴格按照“8--1”潛伏期、活躍期和第二產(chǎn)程異常處理時限對有產(chǎn)程延長趨勢的產(chǎn)婦及時陰道檢查。據(jù)劉薇報道用新式頭位分娩評分法除骨盆大小、胎兒大小、胎頭位置及產(chǎn)力四項指標外又增加了胎心監(jiān)護、臍帶纏繞、胎先露高低、羊水性狀、宮縮情況、產(chǎn)程進展速度六項指標總分1分。大于8分基本能經(jīng)陰道分娩;小于7分絕大多數(shù)剖宮產(chǎn);7～8分間分娩方式各一半。因此經(jīng)嚴密觀察下試產(chǎn)～小時復查頭盆評分判斷產(chǎn)程進展情況重新決定分娩方式確保母嬰安全。試產(chǎn)后產(chǎn)程進展不明顯或出現(xiàn)胎窘而1～小時內(nèi)不能娩出時及時剖宮產(chǎn)。若宮口已開全胎頭棘下cm以下骨盆無明顯異常胎心音良好情況下為縮短第二產(chǎn)程可實用胎頭吸引術或低位產(chǎn)鉗術助娩。胎頭位置應在宮口開大5cm時查清。發(fā)現(xiàn)為前不均傾位、高直位、面先露等明顯胎方位異常及時剖宮產(chǎn)。

宮頸水腫除宮頸本身的因素外宮縮乏力和胎頭位置異常是主要原因。宮縮乏力排除明顯頭盆不稱和胎窘時潛伏期可使用鎮(zhèn)靜劑哌替啶1mg或地西泮1mg靜脈推注活躍期人工破膜.5%縮宮素靜脈滴注加強產(chǎn)力肩難產(chǎn)的防治:娩胎頭至娩胎體的時間間隔大于6秒或者胎頭娩出后要用輔助方法完成分娩即為肩難產(chǎn)發(fā)生率.1%～1.%。當有高危因素如巨大兒、糖尿病、陰道助產(chǎn)、產(chǎn)程延長、多產(chǎn)、肥胖、前次肩難產(chǎn)等要做好肩難產(chǎn)的準備。會陰側(cè)切口夠大加用局部麻醉和會陰神經(jīng)阻滯麻醉采用屈大腿法、壓前肩法、旋后肩法或牽后臂娩后肩法縮短胎兒娩出時間。若上述方法無效為搶救胎兒生命避免死產(chǎn)發(fā)生必要時采用斷鎖骨法。做好新生兒復蘇準備檢查有無臂叢神經(jīng)損傷、顱內(nèi)出血預防遠期并發(fā)癥預防新生兒肺炎。仔細檢查軟產(chǎn)道裂傷避免尿瘺或糞瘺。預防產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染。