肩難產8例回顧性臨床分析

摘 要 目的:了解肩難產的發生率、并發癥及處理方法分析肩難產的高危因素。方法:回顧性分析8例肩難產病例并隨機抽取同期陰道分娩5例為對照組。結果:肩難產是產科少見并發癥巨大兒發生肩難產的風險最高。正確處理肩難產是降低圍生兒并發癥的重要措施.

關鍵詞 肩難產并發癥 高危因素巨大兒重要措施.

資料與方法

年7月～6年7月分娩總數781例其中肩難產8例發生率.5%。隨機抽取同期經陰道分娩5例作對照了解這兩組孕婦孕齡、年齡、宮高、腹圍、孕次、第一產程時間、第二產程時間、胎兒的出生1分鐘Apgar評分、出生體重、出生前B超提示雙頂徑(BPD)、股骨長()、腹圍(AD)。分析肩難產的高危因素預測和預防肩難產評價肩難產的處理方法。

結 果

兩組孕產婦各項指標比較結果:肩難產組和對照組產婦孕齡、年齡、孕次差異無顯著性而兩組產婦的宮高、腹圍、產程時間差異有顯著性(P<.1)。見表1。

兩組新生兒各項指標比較結果:兩組新生兒出生前B超測量的BPD、AD無顯著性差異但新生兒出生的體重身長頭圍、胸圍、出生1分鐘Apgar評分差異有顯著性。其中對照組中巨大兒例發生率6%而肩難產組巨大兒18例發生率是6.8%所以巨大兒發生肩難產的風險比順產兒高。

肩難產組中巨大兒18例占肩難產總數的6.8%居于首位而且巨大兒的發生率逐年上升。其次依次為過期妊娠、第二產程延長、陰道助產、妊娠期糖尿病。因此巨大兒是肩難產的高危因素。見表。

娩肩方法及分娩結局:肩難產組有5例在出現娩肩困難前已行會陰側切術只有例在出現肩難產時才行會陰側切。有例使用了屈大腿法6例使用恥骨上加壓法6例聯合使用屈大腿法加恥骨上加壓法1例使用旋肩法其余病例未見詳細娩肩記錄。新生兒當中有例發生新生兒輕度窒息1例發生重度窒息例發生臂叢神經損傷。產婦當中有例出現產后出血例出現軟產道裂傷。

討 論

肩難產的診斷:肩難產的定義為胎頭娩出后胎兒的前肩嵌頓于恥骨聯合上方用常規助產方法不能娩出胎肩。亦有較多相關文獻提到另一較易掌握的定義:娩出胎頭至娩出胎體時間>6秒或者胎頭娩出后需用輔助方法完成分娩者為肩難產。

肩難產的處理:會陰側切法若未行側切術應即行會陰側切若已行側切術者可考慮行擴大切口。此法既能增大產道出口空間又能預防軟產道裂傷。屈大腿助產法(McRobert法):協助產婦極度屈曲雙腿可雙手抱膝或抱腿盡量貼近腹壁。此法可減少骨盆傾斜度骶骨相對后移骶尾關節增寬嵌頓于恥骨聯合后的前肩自然松動有助于前肩娩出。壓前肩法:在產婦恥骨聯合上方適度加壓使胎兒雙肩徑縮小同時向下牽拉胎頭。此法多與屈大腿助產法合用。旋肩法:接產者將食、中指放入陰道緊貼胎兒后肩將后肩向側上方向旋轉助手協助胎頭向同方向旋轉當后肩逐漸轉到前肩位置時娩出。因骨盆是傾斜的通道旋肩法使嵌頓的前肩從恥骨聯合下松解但此法使雙肩徑增加。牽引后壁娩后肩法:接產者將手沿骶骨伸入陰道握住胎兒后上肢滑過胎兒胸前然后抓住胎兒手后娩出后肩及后上肢再把雙肩徑轉至骨盆斜徑上娩出前肩。肩難產的處理不主張行宮底加壓因為此法會加重嵌頓更不利于娩肩而且會增加母子并發癥。

肩難產的預測:造成肩難產的原因有很多如巨大兒、產程異常、糖尿病、陰道助產、前次肩難產史等。根據本組數據巨大兒占肩難產比例最高因此產前預測胎兒體重對預防肩難產較為重要。兩組孕婦的宮高、腹圍有顯著差異因此通過宮高腹圍預測巨大兒及肩難產有一定意義。但兩組新生兒出生前的BPD、、AD差異無顯著性因此通過B超測量胎兒經線對預測胎兒體重意義不大。在產前預計為巨大兒時若產程中出現產程延長趨勢或胎頭下降延緩時為避免因發生肩難產而導致的母嬰損傷可放寬剖宮產指證。其次對于糖尿病及前次肩難產的孕婦產前要充分評估胎兒體重及產婦的骨盆條件。再次接產者娩肩時操作與肩難產發生有密切關系肩難產的發生可能與接產者在胎頭娩出后未等胎頭外旋轉即牽拉胎頭導致。因此接產者正確熟練掌握接生的操作對預防肩難產非常重要。但是目前還很難根據一個或幾個高危因素能正確預測肩難產的發生尚需臨床進一步總結。