老年高齡急性胰腺炎的治療分析

資料與方法

2003～2008年高齡急性膽源性胰腺炎患者例男8例女1例;年齡75～9歲平均78.5歲;其中水腫型1例壞死型7例。合并膽囊結石18例;16例為膽囊多發性的結石B超和或CT顯示1例伴有膽總管輕度擴張或疑有膽總管末端小結石梗阻同時伴膽道蛔蟲1例;首次發病17例第次發病例;1例伴有高血壓11例伴陳舊性腦梗死7例伴肺心病例伴糖尿病。

診斷:15例病初有膽石癥發作癥狀如右上腹疼痛隨后出現上腹和左上腹疼痛。全部有惡心嘔吐黃疸6例發熱11例(體溫>9℃ 1例、體溫8～7℃6例、體溫<8℃ 1例)全部有血白細胞升高低鈣血癥例休克1例全部伴首次或復查中血尿淀粉酶明顯升高。壞死型胰腺炎除上述表現外還有腹膜炎體征其中例腹穿抽出血性滲液。膽道結石、蛔蟲、胰腺壞死分別經B超、CT檢查(包括復查)證實。CT檢查發現伴胸腔積液5例腸麻痹例肝灌注異常例中毒性心肌炎1例。病程中例出現胰腺假性囊腫1例出現胰性腦病例出現上消化道出血。1例治療中并發腦出血。

治療方法:由于本組均為高齡老年患者伴發癥多患者本人及家屬無手術意愿。所有治療均獲得患者或其家人知情同意治療中注意監護、給氧及動態觀察。①常規禁飲禁食對有嚴重腹脹、麻痹性腸梗阻者給予胃腸減壓胃管留置時間1周禁食1天根據患者癥狀和腹部體征考慮流質飲食;②重癥者進行積極的體液復蘇、抗休克治療多器官功能障礙的防治;③使用質子泵抑制劑奧美拉唑抑制胃酸預防應激性潰瘍;④胰酶抑制劑、普魯卡因抑制胰酶合成及止痛;⑤常規使用2～3聯抗生素防治胰腺感染及并發癥;⑥使用活血化瘀藥物及鈣離子拮抗劑改善胰腺微循環以減少壞死滲出;⑦解痙改善腸道微生態積極預防和治療腸道衰竭灌腸通便處理減輕腹脹和腸麻痹;⑧積極治療既往老年高血壓、糖尿病等伴發癥;⑨出院后繼續按療程口服中成藥利膽排石片以治療原發病預防胰腺炎再次發生。

結 果

15例治愈出院例因拒絕繼續治療自動出院例死亡原因為多器官損傷綜合征所致(其中1例并發急性腦出血死亡)。平均住院時間18天。

討 論

急性胰腺炎由多種因素誘發由于胰管與膽管在解剖上關系密切存在著共同通道膽道疾病易引起胰腺炎這在老年尤其高齡患者中尤其多見本組9%伴膽石癥。本組經比較提示CT較超聲更易顯示胰膽病變尤其寬窗寬、小窗位技術對胰周滲液更易顯示。

急性膽源性胰腺炎多以胰腺水腫和間質炎癥為特點采取禁飲禁食、質子泵抑制劑奧美拉唑、受體拮抗劑雷尼替丁、生長抑素類似物、胰酶抑制劑抑膚酶等及胃腸減壓來減少胃酸及胰液的分泌降低Oddi括約肌痙攣從而減輕胰液消化酶的自身消化作用還可減少應激性潰瘍上消化道出血的發生率。同時生長抑素類似物還可能通過誘導轉化生長因子的基因表達增強從而加速胰腺組織的再生和修復。我們選擇頭孢三代、喹諾酮類及替硝唑作為一線藥物短期使用以預防及控制感染。選用丹參、生脈注射液等活血化瘀藥物改善微循環減少胰腺壞死滲出同時促進炎性滲出液吸收。

本組CT提示結石多較小造成膽總管的阻塞也為不完全性。經上述非手術治療胰腺炎癥穩定后CT復查其中1例膽總管擴張消失可能因為胰腺炎發病初期膽囊細小結石滑落到膽總管并嵌頓在壺腹部經解痙、抗感染等治療后oddi括約肌松弛胰膽管梗阻后的管內壓力增高則可順勢將結石推出壺腹。例重癥患者因同時伴多種合并癥及病程中出現多器官功能衰竭而死亡。