剖宮產術后行輸卵管結扎術的臨床分析

摘 要 6例剖宮產術后行輸卵管結扎術的病例中順利完成手術187例(79.%)手術困難(手術時間超過分鐘)9例(.8%)其中6例(15.%)行單側輸卵管結扎6例(.5%)因粘連嚴重放棄手術。術中發現有粘連的7例其中單次剖宮產59例(7.8%)次剖宮產1例(58.%)。術中發現的粘連主要有以下幾種情況:①單純子宮與腹壁粘連②單純網膜與腹壁粘連③單純附件粘連④以上兩種粘連情況并存⑤未發現腸管粘連。以子宮與腹壁粘連發生率最高種以上粘連并存次之。結果顯示剖宮產術后盆腔粘連發生率較高兩次剖宮產的粘連率更高手術困難的發生率也明顯高于單次剖宮產。剖宮產手術史對輸卵管結扎有一定的影響。

關鍵詞 剖宮產術后 輸卵管結扎

資料與方法

2003～2008年剖宮產術后行輸卵管結扎術6例平均±6.5歲孕次.15±.96次產次.1±.85次輸卵管結扎距剖宮產時間為.5～1年例為第1胎剖宮產1例為胎和胎以上剖宮產;1例為1次剖宮產例為次剖宮產。

手術方法:6剖宮產后輸卵管結扎手術1例切口均為旁正中線切口5例為原橫切口偏左或右1～cm的橫切口。如原剖宮產切口為橫切口則選擇與其垂直的旁正中線1～cm的縱切口如原剖宮切口為縱切口則選擇與其平行的切口切口在瘢痕旁1～cm處。在.5%利多卡因～ml局部浸潤麻醉下依次切開皮膚、皮下組織剪開腹直肌前鞘鈍性分離腹直肌層盡量避開原切口瘢痕小心分離對腹直肌前鞘、肌層和腹膜粘連反復多次鉗夾提取腹膜證實無腸管等內容物后切開腹膜。探查腹壁切口四周、子宮、雙側輸卵管及卵巢未見明顯異常者在左食指引導下用吊勾吊取雙側輸卵管采用近端包埋法或潘氏法結扎有粘連程度不嚴重者可松解粘連行輸卵管結扎子宮活動度差不能復位及附件區有粘連提管困難者不強行手術。

結 果

187例(79.%)順利完成輸卵管結扎術手術困難(手術時間超過分鐘)9例其中單次剖宮產8例(17.9%)次剖宮產11例(5.8%)。6例(15.%)行單側輸卵管結扎6例(.5%)因粘連程度嚴重放棄手術。術中發現盆腔粘連7例其中單次剖宮產59例(7.8%)兩次剖宮產1例(58.%)。術中發現的粘連主要有以下幾種情況:單純子宮與腹壁粘連單純網膜與腹壁粘連單純附件粘連以上兩種粘連情況并存未發現腸管粘連。以子宮與腹壁粘連發生率最高兩種以上粘連并存次之術中誤傷膀胱1例術后切口感染例。見表1。

討 論

本文結果顯示剖宮產術后盆腔粘連發生率較高次剖宮產的粘連率更高手術困難的發生率也明顯高于單次剖宮產。從表1可見剖宮產術后盆腔粘連的主要部位是腹壁、子宮、網膜及附件區腹壁與子宮的粘連發生率最高。這些粘連的發生可能與子宮下段腹壁切口愈合過程中局部炎癥較重以及網膜的炎癥趨向作用有一定關系加之剖宮產術中流入盆腔的積血和羊水混合物清理不徹底也為盆腔粘連提供了機會。針對以上情況建議如下。

輸卵管結扎術前準備要充分認真做好術前的腹部和婦科檢查必要時行盆腔B超檢查有助于查清子宮的位置及偏移情況對術中切口的選擇有指導作用。剖宮產術后由于粘連常使子宮偏移如果切口選擇不當常致對側輸卵管尋找困難。另外術前有關情況受術者要充分知情以取得受術者的配合。

輸卵管結扎術中操作要“輕”、要“細”在進腹過程中一定要仔細提取鉗夾腹膜時要辨認準確避免膀胱和腸管損傷。本文1例膀胱損傷發生在從原橫切口進腹的過程中剖腹產術后瘢痕牽拉可使膀胱位置提高原切口瘢痕組織使腹直肌前鞘、腹直肌和腹膜粘連緊密解剖位置不很清楚原橫切口位置較低辨認不準所致。切開腹膜時如有出血或組織較厚時應及時重新提取交替鉗夾辨認準確避免損傷膀胱、腸管及腹膜粘連的子宮或網膜。

進腹后由于剖宮產術后發生附件粘連的可能性較大所以在提取輸卵管時一定要“輕”以防用力過猛附件撕裂出血對于附件粘連傘端追搠困難的一定要辨清所提取的組織與子宮的解剖關系切除物要看清是否有官腔。關腹時也要仔細因為剖宮產術后腹壁疤痕組織特別是前鞘下的肌層組織分離時容易出血所以關腹時注意檢查有無組織出血避免切口內止血不徹底而并發感染。

近些年剖宮產率逐年上升建議在產婦和新生兒健康的情況下二胎剖宮產同時行輸卵管結扎術避免再次手術。對剖宮產術后要求行輸卵管結扎術如術前檢查發現有粘連可能特別是有次剖宮產史者建議行輸精管結扎或采取其他節育措施。

剖宮產手術醫生要注意盆腔積血清理要徹底術后產婦臥床時要適當變換體位及早下床活動減少盆腔粘連的發生。