降階梯思維在急性腹痛16例急診中的應用

摘 要 目的:探索降階梯思維方式在急性腹痛病人急診中應用的可行性。方法:收集非創傷性急性腹痛中以“降階梯”思維方式診治的16例(觀察組)并與以傳統思維方式診治的1例(對照組)進行對照研究。回顧性分析這兩種思維方式在急性腹痛急診過程中在急診時間、危重病例確定或排除時間、危重病例漏診及病死率等方面的差異。結果:對急性腹痛的的急診過程所需時間觀察組與對照組無顯著差異(P﹥.5);但觀察組對急性腹痛危重病例的確定或排除所需時間更短(P﹤.1)對危重病例的漏診率更低(P﹤.1);同時對于以急性腹痛為主要表現的腹外急癥觀察組的確診時間也更短(P﹤.1)漏診率更低(P﹤.5)。結論:降階梯思維對于及時判別急性腹痛的重癥病例和減少其漏診是一種良好的診斷思維方式。

關鍵詞 降階梯思維 急性腹痛 急診 臨床思維

資料與方法

6年1月1日～8年9月日連續診治非創傷性急性腹痛病例58例剔除不符合上述情況病例8例:創傷所致急性腹痛7例起病后在本次就診前曾在其他正規醫療機構進行診治者1例。符合上述標準的病例共76例分為觀察組16例對照組1例。觀察組16例中男8例女6例;年齡8～8歲平均1.6±7.歲其中≥5歲7例占.%;發病時間.～6.小時平均.±1.7小時。對照組1例中男7例女57例;年齡6～79歲平均9.8±6.7歲其中≥5歲9例占.%;發病時間.5～5.7小時平均.5±1.9小時。兩組在性別、年齡、發病時間等方面的差異具有可比性。

方法:觀察組就診時責任醫生以降階梯思維方式進行診治即在對急性腹痛的急診病人進行鑒別診斷時以從嚴重疾病到一般疾病從迅速致命疾病到進展較慢疾病的順序依次鑒別在盡可能短的時間內作出初步判斷以爭取時間盡快對高危患者有效救治。在做好常規急診處理和嚴密觀察病情變化的同時盡快完成鑒別危重疾病的重點檢查項目。確定檢查項目的主要原則是必要、可靠、快速兼顧方便、經濟。急性腹痛病人首先應除外血管/內臟破裂(宮外孕、胃穿孔和主動脈夾層等)、重癥胰腺炎、腸系膜動脈栓塞、急性心肌梗死育齡期婦女應特別注意宮外孕判別。所有急性腹痛病人均需急查血、尿常規血糖、血電解質;1～8歲女性患者加查血β-HCG或尿妊娠試驗;急性上腹痛加查血清酶、心電圖 分鐘內可進行初步評估如仍不能判斷時需移動病人急查胸腹X線、B超等;急性下腹痛加查急診B超;必要時加查血氣分析、肝腎功能等。根據病情需要及時復查有關項目。在確定危重疾病后按規范進一步處理;在排除危重疾病而診斷仍不明確時則重新評估、補充檢查或會診等。

對照組就診時責任醫生以傳統思維方式進行診治即根據病人臨床資料做出病因、病變部位、病變性質、病情嚴重程度和危險性判斷并作出處理。在診斷過程中一般遵循先常見病、多發病后少見病、罕見病;先器質性后功能性等原則。依據病情作出可能性比較大的一種或幾種疾病的初步判斷并據此判斷而選擇與之相對應的檢查化驗項目。

對兩組的急診時間、診斷分類、危重病例的診斷時間和漏診率、病死率等方面進行比較。

統計學處理:本組數據采用X±S形式表示計量資料用成組t檢驗計數資料用X檢驗。

結 果

以急性腹痛為主要表現的致命性危重疾病主要有主動脈破裂、急性心肌梗死、消化道大出血、重癥胰腺炎、宮外孕、內臟穿孔、腸系膜缺血、絞窄性腸梗阻、糖尿病酮癥酸中毒、卵巢扭轉等。

急診后病人的主要去向:①離院并囑門診隨診:確診或不明病因的非重癥病例經急診處理后病情減輕或緩解;②收住院:診斷明確而且病情較重者;③急診留觀:診斷不明而且“病情”較重或不能排除危重疾病者。

急性腹痛病例1次急診過程所需時間:觀察組15～1分鐘平均55±1分鐘;對照組18～95分鐘平均6±5分鐘差異無統計學意義。

急性腹痛病例經初步檢查確診為危重疾病或基本排除危重疾病所需時間:觀察組1～95分鐘平均5±11分鐘;對照組1～16分鐘平均5±15分鐘。經檢驗P﹤.1差異有統計學意義。

診斷分類:①危重病例:觀察組有例(16.%)分別為胸主動脈破裂1例、急性心肌梗死例、消化道大出血6例、重癥胰腺炎例、宮外孕5例、胃腸穿孔例、絞窄性腸梗阻1例、卵巢扭轉1例;對照組有19例(1.6%)分別為胸主動

脈破裂1例、急性心肌梗死5例、消化道大出血例、重癥胰腺炎例、宮外孕6例、胃腸穿孔1例、糖尿病酮癥酸中毒1例。②普通疾病病例:觀察組有89例(61.%)對照組有77例(59.%);③不明病因腹痛:觀察組有例(.6 %)對照組有例(6.%)。經檢驗P﹥.5差異無統計學意義。

危重病例漏診:將危重病例診斷為普通病例即為危重病漏診。觀察組漏診 例(8. %)主動脈破裂和宮外孕各1例;對照組漏診7例(6.8%)胸主動脈破裂1例、急性心肌梗死例、宮外孕例、糖尿病酮癥酸中毒1例。經檢驗P﹤.1差異具有統計學意義。

以急性腹痛為主要表現的腹外急癥:觀察組共有此類病例16例(11.%)分別有胸主動脈破裂1例、急性心肌梗死例、心絞痛例、肺炎例、膈胸膜炎例、吸毒1例、腹型癲癇1例等;其確診時間為19～18 分鐘平均±15分鐘。對照組共有此類病例18例(1.8%)分別有胸主動脈破裂1例、急性心肌梗死5例、心絞痛例、肺炎例、帶狀皰疹例、過敏性紫癜例、糖尿病酮癥酸中毒1例、膈胸膜炎1例;其確診時間6～5 分鐘平均78±分鐘。經檢驗P﹤.1差異具有統計學意義。其中在急診時觀察組的腹外急癥被漏診例漏診率16.7%分別為胸主動脈破裂1例、腹型癲癇1例;對照組則被漏診8例漏診率.%分別為急性心肌梗死例、胸主動脈破裂1例、心絞痛1例、糖尿病酮癥酸中毒1例、肺炎1例、膈胸膜炎1例、帶狀皰疹1例。經檢驗P﹤.5兩組漏診率的差異有統計學意義。

死亡病例:觀察組死亡例(1.%)病因有胸主動脈破裂1例、急性心肌梗死1例;對照組死亡例(.1%)病因有急性心肌梗死例重癥胰腺炎1例、宮外孕1例。經檢驗P﹥.5差異無統計學意義。

討 論

在對急性腹痛的診治過程中的思維方式是以患者病情的真正病因為直接目標把可能出現該癥狀的所有疾病羅列對比通常稱其為“窮舉法”在全面了解病史、體檢的基礎上進行綜合判斷這是通常遵循的傳統思維方式。

北京朝陽醫院王佩燕教授首先提出的降階梯臨床思維方法是急診醫學思維的創新。其主要觀點:在急診臨床工作的癥狀鑒別診斷時從嚴重疾病到一般疾病從迅速致命疾病到進展較慢疾病依次鑒別目的是為爭取時間盡快給高危患者以有效救治。