膽總管結石的微創治療探討

摘 要 目的:探討微創手術在膽總管結石治療中的應用。方法:本組87例1例先行EST/ENBD其中5例EST取石成功8例行ENBD治療后1例并發消化道出血死亡、7例轉行CDE。81例CDE中7例在腹腔鏡下完成手術例行腹腔鏡下膽總管一期縫合8例予T管引流處理。9例改行腹腔鏡輔助小切口膽道探查取石成功。結果:81例全部常規放置腹腔引流管。術后少量膽汁漏者5例經腹腔引流后自愈。T管引流組57例55例術后造影無殘石膽管殘余結石例1例經T管竇道行膽道鏡取石成功另1例行EST治愈。一期縫合組例及EST組5例術后周經B超復查膽道未見異常。術后穿刺孔感染7例無胰腺炎等并發癥。結論:聯合或貫序使用各種微創手術治療膽總管結石的效果確切腹腔鏡輔助小切口膽總管探查取石也具有微創性。

關鍵詞 腹腔鏡 膽道鏡 膽總管 結石

資料與方法

年6月～9年月采用腹腔鏡聯合膽道鏡及十二指腸鏡治療膽總管結石87例男5例女5例年齡1～8歲平均9歲并發膽囊結石5例;術前均經B超、CT或MRCP證實膽總管直徑1.～.8cm平均1.7cm;膽總管單發結石7例多發結石5例。9例存在急性化膿性膽管炎的臨床表現7例合并急性膽囊炎例存在急性膽源性胰腺炎。病程中均有不同程度的右上腹疼痛例曾有發熱、黃疸病史。例曾有胰腺炎病史。

治療方案的選擇:對于老齡體弱的重癥黃疸或急性膽源性胰腺炎病例先行急診內鏡鼻膽管引流(ENBD)或內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)治療若EST未成功待黃疸消退全身情況好轉后擇期行腹腔鏡膽總管探查術(CDE)有膽囊結石者一并行C。CDE術中取石確實困難者改行腹腔鏡輔助小切口膽道探查取石術。

手術方法:EST/ENBD由內鏡醫師完成。CDE組常規四孔法操作有膽囊結石者先解剖Calot三角游離膽囊管及膽囊動脈后先離斷膽囊動脈夾閉膽囊管并剝除膽囊。膽囊較小者可暫不切斷膽囊管、留作牽引膽囊較大妨礙術野者先切除膽囊。解剖膽總管前壁穿刺證實為膽總管后沿膽總管縱軸切開膽總管前壁1～cm。

腹腔鏡下取石方法:先用抓鉗或取石鉗取出可視的結石然后自下而上擠壓十二指腸降部向膽總管切口推擠對于膽總管較粗結石活動度較大者可輕松取出。在可置入導尿管或將輸液器管套在沖洗器上置入膽總管內用生理鹽水加壓沖洗出較小的結石及泥沙樣結石并為膽道鏡檢查取石準備視野置入纖維膽道鏡找到結石后用取石網籃套取。對于大的嵌頓結石可試用開腹取石鉗直接伸入肋緣下穿刺孔夾取有條件的可用術中經膽道鏡液電碎石法取石。術中取石確實困難者將劍突下或肋緣下穿刺孔擴大至～cm將膽管壁牽引縫線提出切口便于循線快速找到膽總管切口利用腹腔鏡腹內照明下行腹腔鏡輔助小切口膽道探查取石術。取凈結石后經纖維膽道鏡檢查確認膽管內無結石殘留、膽管壁炎癥輕膽管下端通暢膽道鏡取石網籃能進入十二指腸、乳頭功能良好者可選擇一期縫合用5-可吸收逢線行間斷或連續全層縫合針距.～.mm否則放置T管。取出標本沖洗腹腔觀察無膽汁滲漏后于文氏孔旁放置腹腔引流管。

結 果

本組87例1例先行EST/ENBD其中5例EST取石成功常規鼻膽管引流一周后治愈8例行ENBD治療1～周后7例轉行CDE1例并發消化道出血死亡其余7例急診或擇期行CDE。CDE組81例中有5例合并膽囊結石者同時行C其中7例在腹腔鏡下完成肝外膽管取石手術例行腹腔鏡下膽總管一期縫合8例予T管引流處理。9例因取石困難改行腹腔鏡輔助小切口膽道探查取石成功后放置T管引流。81例全部常規放置腹腔引流管。術后少量膽汁漏者5例經腹腔引流~6天后自愈。一期縫合組例及EST組5例術后周經B超復查膽道未見異常。T管引流組57例術后6周行T管造影55例無殘石后拔除T管治愈造影證實例膽管殘余結石于術后7周經T管竇道行膽道鏡取石1例成功、另1例經EST成功治愈。術后穿刺孔感染7例無胰腺炎等并發癥。

討 論

微創手術方式的選擇及其特點:對于十二指腸憩室內旁乳頭內鏡下十二指腸括約肌切開困難。對于膽總管結石體積大數量多者取石亦頗為困難;有報道EST的近期并發癥明顯高于CDE組。腹腔鏡膽總管探查術與常規開腹膽總管探查術的適應證基本相同。有報道CDE治療膽總管結石的遠期療效優于EST。故兩種術式可貫序使用互為補充。

取石方法技巧:腹腔鏡下取石方法主要有:器械直接取除法、擠推法、水沖洗法、膽道鏡取石網籃套取法、術中經膽道鏡液電、超聲波、激光碎石法等。激光碎石創傷小、效率高、并發癥少近年應用逐漸增多。

膽總管一期縫合與T管引流的選擇:膽總管切開放置T管引流目的是防止因乳頭括約肌水腫、痙攣導致術后膽漏、通暢引流利于膽道炎癥消退、預防膽道狹窄形成、便于術后膽道造影及處理膽道殘余結石等。