老年患者腹腔鏡膽囊切除術86例治療體會

資料與方法

年月～9年月收治高齡膽囊疾病患者86例男5例女6例年齡65～87歲平均76歲。病程1天～15年平均7.5年。術前行B超檢查結果5例慢性結石性膽囊炎化膿性膽囊炎18例膽囊息肉7例無結石性膽囊炎6例。對膽總管擴張者行逆行胰膽管造影進一步明確診斷。本組有不同程度的并發癥如高血壓病7例冠心病6例Ⅲ度房室傳導阻滯安裝起搏器例糖尿病1例偏癱5例乙型病毒性肝炎6例心電圖ST段改變室性早搏束支傳導阻滯1例慢性氣管炎肺氣腫6例肺結核1例。前列腺肥大有不同程度的排尿困難例。

圍手術期準備與處理:常規檢查糾正異常情況。對冠心病心肌缺血改變的要使用硝酸甘油類藥物;對有肺部感染與肺氣腫的患者使用有效的抗生素控制感染、排痰、解除氣管痙攣;對血糖高的患者使用胰島素控制血糖5.6～11.mmol/。對高血壓患者血壓在16/1mmHg以下者可不做特殊處理;1、級高血壓收縮壓≤18mmHg舒張壓≤11mmHg無冠心病和靶器官受累者可照常手術;收縮壓>18mmHg舒張壓>11mmHg待血壓穩定后方可手術。對肝功能異常進行保肝治療。術中對高血壓患者要請相關內科醫生與麻醉協同監測使血壓、血糖、心率保持在基本正常范圍內。氣腹壓力控制在1～1mmHg術畢繼續協同內科醫生處理并發癥。根據病情早期活動8小時胃管內注入“大承氣湯加減”足三里新斯的明封閉術后使用抑酸劑如奧美拉唑預防應激性潰瘍被動活動肢體預防下肢靜脈血栓形成術后加強營養支持。

手術方法:氣管插管全麻氣腹針建立氣腹有困難時可在臍下緣行弧行切口切開腹膜放入穿刺鞘氣腹壓力維持在1mmHg常規使用“四孔法”操作方便可縮短手術時間;當膽囊較大張力高有困難時先行膽囊穿刺減壓解剖膽囊三角顯露膽囊管、肝總管、膽囊動脈鈦夾夾閉膽囊管、膽囊動脈;壞疽性的膽囊膽囊動脈大部分已形成血栓閉塞無需顯露膽囊動脈超聲刀或電凝鉤剝離膽囊操作過程中遇有出血可在右肋緣下5mm穿刺鞘內進入直鉗鉗夾血管劍下穿剌鞘內進入鈦夾鉗夾閉血管。要仔細分辨解剖不可盲目切斷操作有困難時可順加逆分離出膽囊動脈夾閉切斷膽囊管先不切斷逆行剝離膽囊后反復確認“三管與壺腹”的關系確認無誤后再處理膽囊管。原則是緊靠膽囊分離按寧傷膽勿傷管的原則膽囊暫放于肝外間隙行膽囊床止血劍下取出膽囊對急性炎癥、壞疽性膽囊炎、膽囊床有滲血較多者放置引流術后1～天拔除引流管。

結 果

本組86例腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹例。中轉開腹原因:例是因膽囊三角粘連致密1例是因膽囊動脈出血鏡下難以止血中轉開腹手術歷時～9分鐘平均65分鐘輸血量8～5ml。平均9ml術后平均住院5天痊愈出院。傷口感染例術后全部送病檢結果例壞疽性膽囊炎其余為急慢性膽囊炎、膽石癥。

討 論

本組5例右側偏癱患者因慢性結石性膽囊炎收住院癥狀不重疼痛輕體征不重術前準備后手術中見膽囊底有不同程度壞死膽囊周圍有滲液右下腹也有滲液由于偏癱病人對疼痛反應不敏感病情加重時表現不明顯此類患者需早期手術治療以免延誤病情。大多數老年患者病程較長就醫較晚膽囊三角粘連較重分離解剖時一定要確認膽囊壺腹與膽囊的關系不可盲目切斷膽囊張力高時先行穿刺減壓膽囊三角顯露可采用吸刮法分離急性膽囊炎超聲刀比電凝鉤止血效果好解剖不清操作困難時、出血較多時中轉開腹為上策膽囊床滲出較多時放置引流。