胸腔閉式引流在胸部創傷中的應用體會

摘 要 目的:總結胸腔閉式引流術在胸部創傷中應用的經驗。方法:回顧性分析8例胸部創傷的臨床資料。結果:6例行胸腔閉式引流術1例治愈(8.6%)例行開胸探查術后治愈開胸探查率.8%。56例因引流不暢而多次更換胸引管或行開胸探查手術主要原因有:胸腔閉式引流管選擇不當;胸引管的護理不到位未經常擠壓被凝血塊或纖維素樣物等堵塞胸引管;術中選擇的肋間位置或置入的深度不當;胸引管無側孔或側孔過多。9例因引流不暢致包裹性胸腔積液或凝固性血胸而行開胸探查手術。結論:胸腔閉式引流對胸部創傷診治具有重要的指導意義規范、有效的胸腔閉式引流可以減少開胸探查的機會。

關鍵詞 胸部創傷 胸腔閉式引流術

資料與方法

1998年1月～8年1月收治胸部創傷病人8例男578例女5例年齡5～81歲。入院后516例被診斷為血胸、氣胸或血氣胸;其中17例為雙側血氣胸例張力性血氣胸合并肺挫傷19例;87例存在不同程度的休克伴有其他部位損傷者1例(1.%)合并傷大多累及兩個系統以上。傷后小時內胸部X線檢查發現血胸、氣胸或血氣胸例死亡7例;傷后7小時再發現9例死亡5例。治愈791例死亡例病死率.9%。

治療方法:516例確診的血胸、氣胸或血氣胸中例經臨床觀察未作特殊處理;11例(9.%)采用胸穿抽氣抽液～次治愈。6例行胸腔閉式引流術其中17例雙側血氣胸行雙側胸腔閉式引流術。1例經觀察判定胸內有活動性出血持續漏氣立即行開胸探查術。術中發現均有不同程度的肺或及血管損傷其胸內出血量在1ml以上。行肺葉切除1例行全肺切除例行肺楔形切除1例行支氣管修補例肺修補7例胸腔廓清術7例。另9例因包裹性胸腔積液或凝固性血胸而行開胸探查手術從術中情況分析來看這9例病人若在受傷后及時進行有效的胸腔閉式引流可避免開胸探查術。

關于胸腔閉式引流術存在的問題:本組56例因引流不暢而反復多次手術。原因:①胸腔閉式引流管選擇不當1例(1/56)其中5例采用輸液管6例采用管壁較軟的腹腔引流管例采用管腔較細的T型管(例)和導尿管(16例);②手術中選擇的肋間位置過低5例其中1例有個側空位于腹腔被誤診腹腔臟器損傷而行開腹探查術;③胸引管置入胸內過深或過淺等(8/51)。④胸引管未經常擠壓被凝血塊、纖維素樣物等堵塞9例(9/56);⑤例無側孔或側孔過多(>個)致使側孔脫出胸膜腔于皮下。

討 論

經驗及教訓:胸腔閉式引流是胸外傷診治過程中最基本的診療操作同時對胸部創傷的診斷和治療具有重要臨床指導意義。胸外傷后有胸腔內出血或和積氣者可根據受傷機制和胸部X線檢查情況以及受傷時間決定是否采用胸腔閉式引流。我們體會安置胸引管優于胸腔穿刺術因其不僅可以動態觀察胸內情況而且可以有效地引流胸腔內積氣積液預防胸腔內高壓但要注意胸引管內徑在1cm左右且具有一定彈性和硬度切勿用導尿管或內徑較細的引流管替代。本組資料顯示:8.6%的病人因采用導尿管或軟管引流不暢而反復多次手術增加了病人的痛苦和胸腔感染的幾率值得引以為戒。安放位置由胸內情況及引流的目的決定:若胸內有大量積氣或和少量積液主要引流積氣其位置以鎖骨中線第二肋間為佳第一肋間效果更佳;若胸內既有積氣又有積液可根據具體傷情決定大多在腋后線第七肋間安置胸引管為佳有時需安置雙管為妥但安置不宜過低(第8肋間以下)過低時膈肌膨升易致胸引管引流不暢。

我們認為:受傷時間已超過小時且病情穩定的少量血氣胸只要不進行麻醉(正壓通氣)或機械輔助呼吸可以采用穿刺抽氣抽液或和密切觀察(同時必需結合剛進行的胸部X線檢查)否則無論胸膜腔內氣體有多少或血胸量估計在5ml以上或較前有增加趨勢均宜積極行胸腔閉式引流術。安置胸腔閉式引流的指征應適當放寬因安置胸引管造成的損傷遠小于延誤診治和開胸探查所造成的損害。

盡早留置胸腔閉式引流的臨床意義:胸部創傷有病情變化快大多伴有多發傷合并傷以及傷后易產生并發癥尤其多存在血氣胸的臨床特點故在胸部傷情未明的情況下均應按重傷處理。尤其對于傷后出現血氣胸的病人應按以上的原則和要求盡早行胸腔閉式引流術。好處:①這是胸部創傷診治過程中重要的一項診療措施。本組7例創傷性血氣胸經此方法一次治愈有效率達8.%。②預防張力性血氣胸的發生尤適用于需轉運的胸外傷病人。在統計分析本組資料時發現:轉運途中和入院不足8小時內死亡主要原因是呼吸循環衰竭(58.7%)和張力性血氣胸(6.5%)。③排除胸腔內積氣、積液有利于肺臟的膨脹防止胸腔和肺部的感染。④判斷有無胸內活動性出血及胸腔內臟器損傷以避免不必要的開胸手術。無論是閉合性還是開放性胸外傷所致的血氣胸均應首先安置胸引管觀察。本組有1例胸部刀刺傷致開放性血氣胸經安置胸引流管后治愈59例通過胸腔閉式引流術觀察判定胸內有活動性出血或和持續漏氣立即行開胸探查術。⑤根據胸引情況和胸部X線檢查不能解釋病人目前的臨床征象時應及時排除其他臟器的損傷。本組有例胸外傷拍胸片提示左側胸腔大量包裹性積液安置胸引管通暢卻只有少量積血引出即行胸部CT檢查發現膈肌破裂胃腸疝入胸腔。⑥防止采用氣管插管和機械通氣使病情惡化。對于其他部位損傷嚴重危及生命需緊急手術若病人同時有血氣胸應首先安置胸腔閉式引流管再麻醉手術。本組有1例左側少量血氣胸并腹腔內出血、失血性休克急診在氣管插管全麻下手術探查術中因心跳呼吸驟停死亡尸檢示張力性血氣胸。

給病人留置胸腔閉式引流管后要進行嚴密的觀察主要觀察引流管通暢與否、引流物的性質、引流量和引流的速率。

必要時進行胸部X線檢查以了解胸引管在胸腔內的位置、深度、縱隔的位置和肺復張的情況以及胸膜腔內氣體和液體暈等情況。結合本組資料我們體會:對于損傷性血胸病人首次行胸腔閉式引流術一次引流量大于ml病人出現失血性休克血紅蛋白低于9g/經適量輸血后其癥狀無明顯改善或和每小時胸引量大于ml持續小時以上未見減少傾向應積極進行剖胸探查止血;對于損傷性氣胸病人行胸腔閉式引流術后不斷有大量氣體從水封瓶中溢出;或和在安置胸引管后進行負壓吸引持續5天以上仍有氣體從胸引管中引出應積極進行剖胸探查可行修補或肺葉、肺段切除術但對于廣泛性肺挫傷其肺葉切除應慎重。