甲型副傷寒308例臨床分析

資料與方法

7年6月～8年5月因甲型副傷寒爆發而住院治療患者8例經血培養出甲型副傷寒沙門氏菌而確診。男171例女17例;年齡～7歲平均8.8歲18～歲患病率最高(69.1%)。全年均有發病以6～11月最多56例(8.1%)其中87%有不潔飲食史或衛生條件較差。

臨床表現:①潛伏期:1～1天。②癥狀與體征:均有發熱就診時已發熱在1～9天95.5%在1～天91.%患者在住院后經治療1周內體溫正常。熱型為稽留熱或弛張熱多有畏寒、寒戰17例有腹瀉、腹脹、納差或便秘等消化道癥狀腹瀉癥狀輕多為糊狀便每天～5次多在1～天內恢復正常。例有輕微咽干、咽癢或咽痛、咳嗽等上呼吸道感染癥狀其中例為咳嗽、咳痰肺部有少量干啰音胸片提示為肺炎。頭痛、全身不適15例11例頭痛嚴重體溫正常后又持續～天始緩解7例表情淡漠反應遲鈍例精神錯亂意識障礙腦膜刺激征。7例有相對緩脈1例出現玫瑰疹便血例黑便例右下腹壓痛1例腸穿孔例。

實驗室檢查:血白細胞總數多在.8～1×19/其中15例在1×19/例<.×19/;嗜酸粒細胞19例為其余在～.。所有患者在入院時即行肥達反應檢測按《實用內科學》診斷標準(即凝集素≥1:8副傷寒甲凝集素≥1:16)11例為陽性肝功能化驗AT升高7例其中8例在8U/以下余在U/以下。11例查心電圖5例心律不齊或早搏等異常多為年齡偏大有冠心病史心肌酶查5例有7例輕微異常。B超:85例脾厚或輕度增大肝回聲增粗有損傷表現但無肝臟腫大糞潛血1例陽性。

并發癥:最常見的為傷寒型肝炎(.%)中毒性心肌炎.%腸出血明顯者1.6%腸穿孔1.%肺炎、中毒性腦病均為.65%未見中毒性腎炎、溶血性尿毒綜合證等。

藥敏分析:環丙沙星98.1%耐藥左氧氟沙星.1%耐藥頭孢曲松鈉.1%耐藥氟羅沙星、頭孢哌酮舒巴坦鈉1%敏感氨芐青霉素%敏感復方新諾明6%。

治療:采用頭孢三代、喹諾酮三代單用或聯合進行治療對持續高溫加用消炎痛栓劑肛塞毒血癥狀嚴重者加用糖皮質激素有并發癥者給予止血、護肝等治療其中腸穿孔1例手術治療例保守治療均愈同時給予營養、支持及對癥治療。

復發:體溫正常后再用藥鞏固1周復發1例再治療仍有效治愈后未再復發。

討 論

本組以青壯年為主發病前多有不潔飲食史或缺乏良好的個人衛生習慣。

本病癥狀雖有一定特異性如持續發熱、相對緩脈、脾大、血白細胞多在正常范圍少數減少嗜酸粒細胞多減少少數消失等特點外頭痛、全身不適常見。但因玫瑰疹、無欲貌等特異性表現少肥達反應陽性率較低(可能因化驗較早病程后期未抽血化驗對比或者使用抗生素較早)給診斷帶來一定的困難尤其是發病早期有一大部分患者(69.%)僅有發熱或者合并頭痛、全身不適癥狀不典型而延誤診治;另一部分合并上呼吸道、消化道等癥狀常被誤診為上呼吸道感染、腸炎、闌尾炎等誤診率較高。因此對長期發熱尤其是無其他癥狀者要提高對本病的認識 血常規白細胞不高嗜酸粒細胞減少的患者需進一步做血、骨髓培養等避免誤診誤治。

副傷寒病人常見并發癥為傷寒型肝炎、中毒性心肌炎。由于腸道病變較少而表淺故腸出血或腸穿孔發生率較低。胃腸炎型者腸道炎癥病變較明顯而廣泛所以糞潛血陽性率較高。肺炎、中毒性腦病等并發癥少見中毒性腎炎、敗血癥、溶血尿毒綜合癥未見。并發癥多較輕治療恢復快效果好。

通過藥敏試驗及臨床觀察甲型副傷寒菌株對常用藥物耐藥率較高對環丙沙星、氨芐青霉素、復方新諾明等有不同程度耐藥。造成上述不同程度耐藥的原因可能與這些抗生素近些年來廣泛的臨床使用(有濫用)有關。本組副傷寒桿菌對第三代頭孢菌素、第三代喹諾酮類抗生素(環丙沙星除外)敏感基本為1%平均退熱時間5.8天。故對本病首選頭孢三代或喹諾酮三代。