髖部骨折合并慢性腎功能不全病人的手術治療

摘 要 目的:探討慢性腎功能不全病人發生髖部骨折時的手術治療。方法:回顧分析合并慢性腎功能不全的髖部骨折病人7例其中股骨頸骨折19例采用全髖置換9例人工股骨頭置換7例閉合復位微創空心加壓螺釘內固定例。股骨粗隆骨折8例采用切開復位股骨近端解剖鋼板內固定6例閉合復位空心加壓螺釘內固定例。結果:傷口均甲級愈合住院期間無死亡。髖關節置換病人功能恢復良好股骨粗隆骨折病人骨折愈合時間5～6個月。結論:髖部骨折合并慢性腎功能不全病人手術前行血透治療股骨頸骨折首選關節置換粗隆骨折病人可行骨折內固定。

關鍵詞 髖部 骨折 慢性腎功能不全 外科手術

資料與方法

1年1月～7年1月收治合并慢性腎功能不全的髖部骨折病人7例男1例女6例。年齡5～75歲平均65.歲。左側18例右側9例。股骨頸骨折19例頭下型9例經頸型9例基底型1例。股骨粗隆間骨折8例按AO分型:A1型例A型例A型例。均合并有慢性腎功能病史5～1年平均7.5年。均合并有高血壓病史8～年平均1年合并腦梗塞后遺癥5年例合并泌尿系結石5例合并呼吸系統疾病6例;入院到手術時間7天～個月。

治療方法:入院后立即予以傷肢皮牽引睡氣墊床預防褥瘡同時對病人進行全面系統的檢查和身體狀況的評估;及時請內科會診協助診治內科合并癥5～7天行手術治療。在內科醫生協助下使用鈣離子拮抗劑降壓用尿毒清和肌肝片護腎監測血壓定期檢查肝、腎功能和鉀、鈉、氯、鈣等生化指標。有糖尿病的病人用二甲雙胍及腺島素控制血糖。予以雙腎B超明確是否有腎實質萎縮和泌尿系結石梗阻。若合并有尿路梗阻可請泌尿外科先解除尿路梗阻。手術天前予以血液透析1～次術中輸血～6ml。股骨頸骨折19例中的頭頸型16例采用全髖或人工股骨頭置換例頭頸型及1例基底型采用閉合復位經皮微創空心加壓螺釘內固定。粗隆間骨折8例:A1型例閉合復位經皮微創空心加壓螺釘內固定。A、A型6例切開復位股骨近端解剖鋼板內固定。術后繼續降壓、護心治療予以碳酸氫鈉對抗代謝性酸中毒定期監測血鈣、血磷防止鈣×磷>7以免發生異位骨化。必要時再次血透。抗生素方面避免使用氨基苷類及先鋒霉素Ⅰ、Ⅱ代。常規進行基本預防、機械性預防和藥物預防相結合的下肢深靜脈血栓(DVT)預防治療。每天補充鈣1mg、VitD 8IU和阿侖磷酸鈉1mg。

結 果

術后病人傷口均一期愈合。經8個月～年隨訪髖關節置換病人髖關節功能恢復良好;股骨粗隆間骨折病人骨折骨性愈合愈合時間5～6個月按黃公怡功能評定標準均為優良。無DVT發生。

討 論

慢性腎功能不全合并骨折病人以老年人多見常合并高血壓、糖尿病和骨質疏松。邱海濱等報道老年人股骨轉子周圍骨折因術前內科并存病準備不充分手術后因并發急性腎功能衰竭死亡率高。

患者入院后不急于手術首先應進行全面系統的檢查和身體狀況的評估當出現以下情況時應避免手術:①有月以內急性心肌梗死或腦出血病史者;②傷側肢體已形成深靜脈血栓者;③合并難以糾正的心、肺、肝、腎等器官功能衰竭者。

對于確定可進行手術的病人盡早請內科會診進行高血壓、糖尿病、慢性腎功能和呼吸系統疾病的治療。病人都伴有不同程度高血壓高血壓可能與下列因素有關:水鈉潴留先利尿清除潴留的水鈉后再用降壓藥。

慢性腎功能不全病人血中肌酐、尿素氮、尿酸、鉀離子、磷離子均增高血紅蛋白及血小板降底大大增加了手術麻醉的風險術前需血液透析1～次。血透時由于使用了肝素故血透小時后方可進行手術。本組血透1次對血中尿素、肌酐影響不大(P>.5)對尿酸、鉀離子、磷離子、鈣離子有明顯改善(P<.1)。

對合并多種內科疾病、身體狀況差的病人術前1天應再次請內科和麻醉科會診協助制定相關的麻醉和手術方案對術中和術后可能出現的危險因素進行預測和擬定相應的防治措施。

圍手術期用藥:病人長期合并高血壓、糖尿病造成腎功能損害一旦因手術創傷、術中和術后用藥多及為穩定患者生命體征而加大液體的灌注均可加重腎臟負擔發生不可逆的腎功能衰竭故在圍手術期一定要慎重選擇藥物種類和劑量定期監測腎功能情況。

術后用藥:①抗生素:避免使用氨基苷類及先鋒Ⅰ、Ⅱ代對腎功能損害較大的藥。②繼續使用降壓藥物。③CR病人體內發生代謝性酸中毒動員體內骨鈣緩沖體液易致骨折延遲愈合。若鈣×磷≥7易使磷酸鈣沉積于軟組織內引起軟組織鈣化可輸入碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒。④CR病人體內發生代謝性酸中毒骨質疏松。

手術方法的選擇:由于股骨頸骨折病人本身股骨頭血運差加之CR病人成骨時鈣鹽沉積困難難以愈合。本組內固定的例股骨頸骨折病人均發生股骨頭缺血壞死故對股骨頸頭頸型骨折病人建議行髖關節置換術。

DVT的綜合防治:盡早指導患者進行有效地足踝活動(背伸踝關節、持續1～分鐘后再放松形成有效的肌肉靜脈泵樣活動)。