腹部創傷致遲發性脾破裂8例臨床分析

摘 要 目的:探討腹部創傷致遲發性脾破裂患者的臨床治療效果。方法:對8例遲發性脾破裂病人的臨床表現、診斷及治療資料進行回顧性分析。結果:遲發性脾破裂以左側胸腹部合并傷多見傷后采用B超、CT、腹部穿刺等檢查對脾破裂有很大診斷價值。在8例遲發性脾破裂患者中9例行脾切除6例行脾修補術1例行脾部分切除術例因失血性休克死亡。余6例均治愈出院。結論:遲發性脾破裂極易誤診所以掌握其病的發生機制、詳細詢問和查體、密切觀察腹部體征變化、動態進行B超檢查以及加強對本癥的認識和警惕性是避免腹部外傷延遲性脾破裂誤診的重要方法也是提高遲發性脾破裂療效的關鍵。

關鍵詞 腹部創傷 延遲性 脾破裂

腹部創傷引起脾破裂是外科常見的嚴重急腹癥之一。我院自1996～6年收治外傷性脾破裂79例其中腹部外傷后遲發性脾破裂8例。現將脾外傷后出現遲發性脾破裂的相關因素及臨床治療報告如下。

資料與方法

1996～6年我院收治外傷性脾破裂患者79例其中遲發性脾破裂8例。男9例女9例;年齡16～6歲平均5.歲。致傷原因:交通事故7例、墜落傷5例斗毆傷例足球踢傷例。傷后出現脾破裂時間:～6天7例7～1天8例15天以上例。時間最長1個月。本組術中見腹腔內積血在1ml以下8例1～ml 15例ml以上15例。均行B超檢查和CT檢查確診。

臨床表現:患者在受傷后均有腹痛癥狀表現為突然劇烈腹痛、昏倒或休克。血紅蛋白5g/以下例5～1g/ 例1g/以上例。8例均行腹腔穿刺檢查1例抽出不凝血;對5例行急診B超檢查例提示脾破裂;例行CT檢查均提示脾破裂;有6例被誤診其中誤診為闌尾炎例宮外孕1例腹痛待查胰腺炎1例肋軟骨骨折1例腹壁軟組織挫傷1例。

方法:遲發性脾破裂急診行剖腹探查術。當術中見腹腔內有大量積血、脾組織出現壞死而無法保留沒有血供的脾時以及嚴重危及患者生命時即刻行脾切除術。對脾外側緣有長裂口、活動性出血、脾組織無壞死的患者在脾損傷部位采用帶蒂網膜填塞覆蓋縫合修補術止血。腹腔內其他臟器均無損傷沖洗腹腔及膈下在脾床安放橡皮管引流條。術后嚴密觀察生命體征術后小時后拔出引流條。加強抗感染對癥支持治療預防各種并發癥發生。

結 果

本組8例遲發性脾破裂患者中9例行脾切除6例行脾修補術1例行脾部分切除術例因合并顱腦損傷、外傷性血氣胸最后因失血性休克死亡。6例治療后均痊愈。

討 論

遲發性脾破裂也稱潛在性脾破裂常發生于傷后1～周由于腹部創傷后形成脾包膜下血腫包膜壓力過大或外力下使包膜破裂。多因劇烈咳嗽、噴嚏、便秘、運動等原因使腹內壓突然升高引起出血而形成血腹。有文獻報告遲發性脾破裂在脾破裂中占1%～%潛伏期可達數日或數年。本組79例外傷性脾破裂中有遲發性8例約占1%潛伏期最長1個月。遲發性脾破裂是腹部外傷中的特殊問題之一其以傷情的隱匿性和傷情突然變化為特點因而常使患者及臨床醫師措手不及而造成嚴重后果所以遲發性脾破裂的早期診斷甚為重要。①腹腔穿刺:脾破裂腹穿陽性率在9%以上。本組1例抽出不凝固血陽性率約81.5%。我們通常采用左側腹腔穿刺如1次腹穿呈陰性可在嚴密觀察下行反復多部位穿刺這對多發傷病人或神志不清患者尤其重要。②診斷性腹腔灌洗:這是一種有價值的輔助診斷方法是判斷損傷程度的一種指標其敏感性高于腹腔穿刺。③B超檢查:B超對脾破裂診斷率約9%。本組有5例行B超檢查例提示出現脾破裂陽性率88%。可見采用B超和腹穿聯合應用可互補不足提高其診斷率。④CT掃描:CT為非侵襲性檢查具有良好的分辨力可呈現清晰的斷層影像對脾損傷有較高的診斷價值。有報道CT對脾損傷的正確診斷率達95%。本組有例行CT檢查均提示脾破裂。⑤腹部X線檢查:有資料證實腹部X線檢查陽性率6%～8%表現為脾輪廓增大、模糊、左膈肌上抬、活動度降低多伴有左肋骨骨折現象[5]。本組因病情不宜搬動而多放棄此項檢查。為此當患者有胸腹部創傷史、腹痛緩解后再度突然出現腹痛、腹腔內有出血的癥狀和體征、CT與B超檢查發現脾臟有裂痕或包膜下血腫、X線檢查提示膈肌提高、活動受限或左上腹高密度陰影等表現時要考慮到有遲發性脾破裂的可能。

本組發生誤診6例誤診率18.8%。造成誤診原因:①詢問病史欠詳細:本組1例65歲患者因抬重物后左上腹劇痛小時入院由于問及病史時忽略了對患者曾有不慎撞傷左上腹外傷史的詢問急診內科醫師行腹部透視后即以胰腺炎病而收住內科病房。入院后當晚患者出現體克病房醫生經腹穿及B超檢查后提示有脾破裂隨即轉外科治療后經手術證實為延遲型脾破裂。②檢查不全面:門診醫生在沒有認真詢問病史的前提下進行盲目的體格檢查加上又未行必要的輔助檢查以致本組有1例誤診為闌尾炎、1例誤診為宮外孕。其中1例學生患者1天前被足球踢中左上腹當時一陣劇痛休息片刻后緩解之后左上腹輕微腹痛而照常上課與活動。7小時后左上腹痛突然加重并轉移至右下腹門診以急性闌尾炎收住院。入院后腹穿抽出不凝血再經B超檢查考慮脾破裂后行剖腹探查證實為遲發性脾破裂。③過于相信輔助檢查:本組1例車禍傷遲發性脾破裂患者腹腔穿刺抽出不凝固血液但B超提示脾臟正常肝左葉裂傷然后以腹部閉合性損傷和肝破裂入院后經剖腹探查證實為脾中極包膜升下破裂。④被多發傷掩蓋:有些病人合并多發傷病情復雜以致脾破裂被多發傷掩蓋而造成誤診。本組1例遲發性脾破裂病人入院時按左7～9肋骨骨折、血氣胸、左胸壁挫傷、頭皮挫裂傷診治天后出現血壓下降和嚴重貧血經腹穿抽出不凝血行B超檢查顯示脾破裂后急診手術探查發現脾上極包膜下血腫破裂出血。⑤認識不足:臨床醫師對遲發性脾破裂警惕性不高或無此概念加上主觀片面對左胸腹部創傷病人無典型內出血表現者根本沒有想到此病而且患者就診時腹穿呈陰性所以以腹壁軟組織挫傷治療而導致誤診。本組有1例。

脾臟位于左肋區被9～11肋所遮蓋難以觸及。脾臟除了表面被膜堅韌外整個實質很脆弱稍有外力極易破裂是腹腔內最易因外傷而發生破裂的臟器。有研究表明脾臟具有抗感染、抗腫瘤等多方面的功能[6]。雖然保脾治療具有重要臨床意義但也不應無條件的保脾需在搶救生命第一、保留脾臟第二的原則下進行。本組有9例行脾切除6例行脾修補術1例行脾部分切除術均治愈出院。有例合并顱腦損傷、外傷性血氣胸最后因失血性休克而死亡。本組分析顯示如在術中發現患者不是脾臟真性破裂局部血供尚好無其他臟器損傷而且術中病人生命體征平穩可行脾修補術。如果是無法修補的嚴重局限性碎裂或損傷脾葉的主要動脈而無法保留沒有血供的脾時可行脾部分切除否則應立即行脾切除術。術中如發現副脾可予保留以維持切脾后的免疫功能。