急性重癥胰腺炎6例非手術綜合治療探討

摘 要 目的:探討非手術綜合措施治療急性重癥胰腺炎(SAP)方法綜合措施的總結。方法:對6例SAP的非手術治療措施進行綜合分析整理。結果:6例SAP患者經過非手術綜合措施治療治愈率達到77%。結論:SAP是常見的消化科急重癥在嚴密監測病情演變的前提下通過有效的非手術綜合措施治療能提高治愈率減少并發癥及死亡率的發生非手術綜合措施治療SAP是有效的。

關鍵詞 急性重癥胰腺炎 非手術綜合措施治療

SAP是膽石癥與膽道疾病、大量酗酒、暴飲暴食、胰管阻塞、感染、內分泌疾病等誘因導致胰酶在胰腺內被激活后而引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應伴有嚴重的并發癥及引起全身多系統、多器官功能損害。是消化科常見的急診重癥臨床治療上比較棘手死亡率高。我科7年1月～8年1月采用非手術綜合措施治療SAP 6例取得較滿意的療效。現總結報告如下。

資料與方法

一般資料:本組病例6例其中男1例女16例男:女=1:1.6;年齡17～81歲平均7.歲。

入選條件:符合美國急性胰腺炎臨床指南(診斷部分)診斷標準及Ranson急性重癥胰腺炎診斷標準。

非手術綜合治療措施

基礎治療:①監護:密切關注患者的生命體征定時觀察并記錄體溫、脈搏/心率、呼吸、血壓及尿量。每天檢查患者～次腹部體征記錄壓痛的部位及范圍注意腹水及腸鳴音變化。②動態監測外周血白細胞計數及血淀粉酶、尿淀粉酶、血電解質、血糖協助臨床對病情的判斷及治療的指導。③腹平片、腹部CT及B超檢查:有助于了解病情進展有無腸麻痹、腸梗阻的發生觀察膽道及胰管的通暢情況。④抗休克維持水、電解質及酸堿平衡:由于重癥患者前期完全禁食在基礎治療上尤為重要。⑤解痙、止痛:腹痛可以引起或加重休克還可導致胰-心反射發生猝死迅速有效的緩解腹痛特別重要可使用哌替啶、阿托品、硫酸鎂等。

抑制胰酶分泌和胰酶活性:①抑制胰酶分泌:a.胰腺休息療法:禁食和胃腸減壓是減少胰酶分泌的重要措施可以減少食物與胃酸刺激胰液分泌并減輕嘔吐與腹脹。b.生長抑素的運用:臨床常用8肽生長抑素(奧曲肽)或1肽生長抑素(思他寧)。采取持續靜滴可以維持有效血藥濃度達到抑制胰腺的分泌保護胰腺細胞刺激單核-巨噬細胞系統而增強吞噬功能抑制炎性介質如I-6、TN-α、I-1β、I-1及血小板活化因子的釋放從而防止全身炎癥反應綜合征的發生。②抑制胰酶活性:加貝酯能有效抑制胰蛋白酶、磷脂酶A和纖溶酶的活性。

抗感染:SAP感染的常見病原菌為革蘭陰性桿菌及厭氧菌為主常用的為第代頭孢菌素、亞胺培南、喹諾酮類及甲硝唑、替硝唑等。

糖皮質激素的應用:糖皮質激素在SAP患者中短期大劑量應用可以改善中毒癥狀、呼吸困難減輕心臟損害等但必須是在有效的抗生素的保護下使用以免感染擴散。在有消化道出血、DIC、嚴重真菌感染、血糖較高時應禁用。

注意對心、肺、肝、腎、腦等器官的保護:在急性重癥胰腺炎由于多種細胞因子、炎性介質的參與常會造成心、肺、肝、腎、腦等器官的損害甚至引起功能衰竭應注意加強觀察保護。如發生急性腎功能衰竭可以予血液透析發生心衰時應強心改善心功能。

營養支持:由于SAP患者常常禁食數周而機體又處于高分解代謝狀態大量的血漿外滲感染等因素如果沒有足夠的能量和合理營養素供給機體將處于負氮平衡和低蛋白血癥狀態對疾病的治療和康復很為不利營養支持極其重要。SAP患者在禁食的前提條件下全為靜脈營養要保證糖、蛋白、氨基酸、脂肪乳、維生素的合理搭配及充足供給。在補充葡萄糖時應注意患者的血糖情況由于患者的胰腺組織被破壞自身胰島素分泌不足應注意外源性胰島素的補充分解葡萄糖。輸注白蛋白不僅可以補充營養還可以減輕胰腺的水腫情況。

甘露醇的應用:在SAP患者早期合理應用甘露醇不僅可以減輕胰腺的水腫還可以抗自由基減少自由基對組織的破壞。

中醫中藥:在SAP患者下胃管的前提下可以胃管注入生大黃粉促進腸道蠕動及毒物排除有效預防治療腸麻痹。在患者腹脹明顯、腸麻痹時還可以予針灸減輕腹脹促進腸蠕動。

療效:①上述6例患者中例治愈出院;6例放棄治療自動出院;無1例病人死亡。治愈率為77%。②治愈出院例患者中住院天數6～9天平均1.85天。

討 論

SAP病情兇險并發癥多鑒于外科手術治療風險大、容易并發其他并發癥目前多采用內科治療。通過上述綜合治療方案的治療治療療效確切并發癥少治愈率高為SAP的治療方案提供了積極有效的綜合治療措施。禁食及胃腸減壓是治療SAP的一個必要的基礎手段。生長抑素的有效運用能抑制生長激素、甲狀腺刺激激素、胰島素和胰高糖素以及胃泌素、胃酸、胃蛋白酶等的分泌減少胰腺的內外分泌降低胰管內壓力。還能清除壞死性毒物保護胰腺細胞。明顯減少內臟器官的血流量而又不引起體循環動脈血壓的顯著變化是治療SAP的較重要的措施。感染是SAP主要的死亡原因之一及時選用有效的抗生素在治療及改善預后方面非常重要。SAP的感染為繼發性感染的病原菌多位腸源性革蘭陰性桿菌易位并且多為多種細菌混合感染故選擇脂溶性較高、能有效透過血-胰屏障并在胰液、血液、膽汁即組織體液中能達到具有治療作用的廣譜抗生素有效地控制感染能縮短病程提高治愈率。SAP患者在治療過程中都需要禁食造成不能有外源性的攝入為了保證足夠的熱卡供應維持水、電解質平衡都需要靜脈補足因此如何通過靜脈補液來保證熱卡及水、電解質平衡亦極為重要這也是促進SAP治愈的基礎保障。在治療SAP時腸麻痹是一個常見的并發癥結合使用生大黃胃管注入可以有效預防和治療腸麻痹。另外使用中藥芒硝外敷腹部患處可以消腫改善血循環促進炎癥吸收和病灶修復[5]。在SAP的非手術治療中極為重要的就是要阻斷病程的進展盡早預防及治療并發癥的發生[6]保證患者的生命安全使病患不要由于嚴重的并發癥而導致死亡。隨著對SAP的發病機制研究的不斷深入對該疾病認識到提高檢查及監測方法的增多非手術治療措施的完善及進步SAP非手術治療越來越多通過上述非手術綜合治療措施大多數的SAP都能得到有效控制緩解并且并發癥少死亡率低為SAP的治療提供了積極的保障。