術(shù)后早期腸梗阻的臨床治療選擇

摘 要 目的:探討術(shù)后早期腸梗阻臨床治療效果。方法:回顧性分析術(shù)后早期腸梗阻患者1例的臨床特點及治療方法。結(jié)果:1例術(shù)后早期腸梗阻均發(fā)生于術(shù)后周內(nèi)。采取保守治療11例手術(shù)治療例均恢復(fù)并痊愈出院。結(jié)論:對術(shù)后早期粘連性腸梗阻應(yīng)先行保守治療待癥狀無緩解者再行手術(shù)這樣可避免不必要的手術(shù)及減少術(shù)后并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞 腸梗阻 治療選擇

腸梗阻是不同原因引起的一組臨床癥候群特點是腸內(nèi)容物不能順利通過腸管從而引起一系列病理生理變化和臨床癥狀。腹部術(shù)后早期腸梗阻并不少見長期以來對其處理有較大爭論其治療的選擇對患者預(yù)后影響很大。本文結(jié)合我院自199～年1例術(shù)后早期腸梗阻病人的治療進(jìn)行討論現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一般資料:本組選擇199～年我科收治的1例患者男 9例女5例;年齡～76歲平均9.7歲。腸梗阻發(fā)生于闌尾切除術(shù)后例十二指腸球部潰瘍穿孔修補術(shù)后例胃次全切除術(shù)后例腸壞死腸切除術(shù)后例胃癌根治術(shù)后1例結(jié)腸癌右半結(jié)腸切除術(shù)后1例腹部貫通傷、胃腸修補術(shù)后1例剖宮產(chǎn)術(shù)后1例。均于術(shù)后～天肛門排氣或排便后出現(xiàn)腸梗阻癥狀其出現(xiàn)時間為術(shù)后～8天平均5.6天。見表1。

機(jī)械性腸梗阻的診斷除具備腸梗阻的一般表現(xiàn)外主要依據(jù)是陣發(fā)性絞痛明顯、腸鳴音亢進(jìn)、氣過水音腹部立位片示擴(kuò)張腸襻及階梯狀液平或在治療過程中進(jìn)一部觀察確診。但需排除腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、腫瘤、腹內(nèi)外疝及腹腔膿腫壓迫等情況才可診斷為粘連性腸梗阻。本組1例均診斷為粘連性腸梗阻。

方法:根據(jù)對粘連性腸梗阻的治療原則先行持續(xù)胃腸減壓解痙止痛維持水電解質(zhì)平衡胃腸外營養(yǎng)抑制胃腸分泌及抗生素應(yīng)用等。經(jīng)一段時間的觀察治療后仍不能緩解者再行手術(shù)探查。

結(jié) 果

本組1例中保守治療11例其中1例在1周內(nèi)癥狀緩解1例在周內(nèi)癥狀緩解緩解時間～8天平均6.5天。進(jìn)行手術(shù)治療例從表1可以看出序號和序號1在保守治療過程中腹痛腹脹加劇于梗阻后8小時、7小時進(jìn)行剖腹探查系粘連帶于回腸處壓迫所致粘連帶切除松解后梗阻解除。序號6于梗阻治療7小時腹脹加重嘔吐頻繁且于左中上腹聞及氣過水音予剖腹探查證實是胃空腸吻合后輸入襻張力大成角壓迫所致。重行處理后恢復(fù)順利。本組經(jīng)治療均痊愈。

討 論

機(jī)械性腸梗阻主要是由于手術(shù)后并發(fā)癥引起如粘連、內(nèi)疝、瘢痕狹窄等也可由腸扭轉(zhuǎn)、腫瘤、膿腫壓迫等引起在術(shù)后早期機(jī)械性腸梗阻中不足1%為腸扭轉(zhuǎn)、內(nèi)疝和膿腫壓迫所致如明確診斷需手術(shù)治療但9%以上為粘連性腸梗阻。關(guān)于“早期”概念多數(shù)學(xué)者傾向于周以內(nèi)。從發(fā)病情況看本組病例腸梗阻均發(fā)生于1周內(nèi)都發(fā)生于腹腔污染嚴(yán)重或操作解剖范圍較大的手術(shù)。有1例既往有腹部手術(shù)史(剖宮產(chǎn)除外)。有報道橫結(jié)腸系膜水平以下的手術(shù)易致腹腔污染使手術(shù)后早期腸梗阻的危險性增加。我們認(rèn)為腹腔嚴(yán)重污染與大范圍操作、解剖、多次手術(shù)等有關(guān)它不僅是造成晚期粘連性腸梗阻也是術(shù)后早期粘連性腸梗阻的誘發(fā)因素。術(shù)后早期粘連性腸梗阻是機(jī)械性與動力性同時存在的梗阻。嘔吐、腹痛、腹脹、停止排氣排便等癥狀既可見于機(jī)械性腸梗阻也可見于動力性腸梗阻診斷比較困難。本組病人均在術(shù)后水電解質(zhì)基本恢復(fù)正常腸蠕動恢復(fù)后出現(xiàn)的梗阻排除麻痹性腸梗阻的可能。本組1例腸梗阻患者中9例有陣發(fā)性腹部絞痛伴高調(diào)腸鳴;例腹痛不重但腸鳴亢進(jìn)偶可聞及氣過水音結(jié)合腹部立位片可確診;例于發(fā)病及保守治療過程中未明確何種腸梗阻直至7天后自行緩解。腹部平片對機(jī)械性腸梗阻診斷率達(dá)6%～7%結(jié)合胃腸道造影可使7%的疑難病例確診。據(jù)資料報道腹部平片對腸梗阻的確診率接近1%由于術(shù)后腸功能恢復(fù)程度不定腸壁本身炎癥、水腫等因素的影響術(shù)后早期機(jī)械性腸梗阻的腹部平片往往失去典型表現(xiàn)故應(yīng)結(jié)合腹痛性質(zhì)、腸鳴音等因素加以確診。我們認(rèn)為術(shù)后早期粘連性和麻痹性腸梗阻是機(jī)械性與動力性同時存在的腸梗阻腸管有重度炎癥、水腫難以分離易破碎不宜立即行手術(shù)治療。同時對診斷困難者也可在保守治療過程中來進(jìn)一步觀察確診。

術(shù)后早期腸梗阻的病人因其抗病能力差在其采取保守治療的同時仍認(rèn)為早期手術(shù)是最合理的治療。我們知道任何腹部手術(shù)后都會發(fā)生不同程度的腹腔內(nèi)粘連而腹腔內(nèi)粘連有其發(fā)生、發(fā)展、吸收、部分以至完全消退的過程故術(shù)后早期粘連性腸梗阻的病人中必然有一部分隨粘連的消退而自愈。如果對此無清楚認(rèn)識一味強調(diào)早期手術(shù)治療可能造成大量不必要的手術(shù)和傷害。同時術(shù)后早期腸梗阻的出現(xiàn)表明粘連及炎癥正處于較嚴(yán)重的階段而短期內(nèi)反復(fù)手術(shù)廣泛分離腸粘連、腹膜炎、腸排列、異物或壞死組織殘留以及其他造成腸管漿膜面廣泛受損的因素。由于缺乏必要的營養(yǎng)支持手段在長期禁食的情況下無法維持病人的營養(yǎng)情況短期內(nèi)反復(fù)進(jìn)行外科手術(shù)試圖通過分離粘連的方式解除梗阻殊不知此時的腸管廣泛而嚴(yán)重的粘連高度充血水腫脆性增大極易受到損傷。反復(fù)的手術(shù)不但不能解除梗阻反而由于腸管的反復(fù)損傷而導(dǎo)致炎性梗阻的癥狀加重造成腸功能恢復(fù)延長此時手術(shù)難度也較大不僅難以確定梗阻部位且易導(dǎo)致細(xì)菌移位、腸管損傷、手術(shù)范圍擴(kuò)大造成術(shù)后出血、感染、腸瘺等并發(fā)癥甚至再次發(fā)生腸梗阻而加重病情或延長病程。如患者經(jīng)過一段時間保守治療后即使梗阻未解除腹腔內(nèi)粘連及炎癥也已明顯改善此時手術(shù)往往簡便易行且并發(fā)癥少恢復(fù)快。所以我們主張對術(shù)后早期粘連性腸梗阻應(yīng)先行一段時間保守治療只要無腹膜炎出現(xiàn)應(yīng)避免早期手術(shù)治療。

因術(shù)后早期腸粘連多為腸管間粘連很少發(fā)生絞窄。本組例手術(shù)及多數(shù)文獻(xiàn)報道均無術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸缺血或壞死的情況這也為非手術(shù)治療提供了依據(jù)。本組病人最長緩解時間為8天(<周)由此可見術(shù)后早期腸梗阻病人在明確診斷后先行保守治療是可行的。