胰腺損傷23例早期診斷與治療

摘 要 目的:探討胰腺損傷的早期診斷及治療方法。方法:回顧性分析例胰腺損傷病人臨床資料。結果:閉合性胰腺損傷1例開放性損傷例均合并其他臟器損傷。Ⅰ～Ⅱ級損傷1例;Ⅲ～Ⅳ級損傷9例;Ⅴ級損傷1例。治愈1例死亡例發生術后并發癥11例以胰瘺為主。結論:重視胰腺損傷的早期診斷。術中仔細探查根據患者傷情選擇合理、安全、個性化的手術方式重視圍手術期治療及術后并發癥防治是提高療效的關鍵。

關鍵詞 胰腺損傷 早期診斷 治療

資料與方法

～6年收治胰腺損傷病人例男17例女6例年齡 16～58歲。其中車禍傷1例擠壓傷5例鈍器擊傷例高處墜落傷例開放性銳器傷例。18例病人合并其他部位損傷包括顱腦損傷(1 例)、血氣胸(5例)、骨盆骨折(例)、四肢骨折(6例)、脊柱骨折(例)。例病人合并腹部其他臟器損傷包括肝臟(7例)、脾臟(9例)、胃(例)、十二指腸(5例)、小腸(例)、結腸(例)損傷。

臨床表現和診斷:例因顱腦損傷意識不清例有腹痛、腹脹;1例出現心率增快、血壓下降等休克表現;1例表現腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征;例無腹痛、腹膜刺激征僅表現為腹脹、腹部叩診鼓音、腸鳴音減弱。例中16例行腹部B型超聲檢查5例疑為胰腺損傷其余因腹部脹氣胰腺顯示不清;18例經腹部 CT檢查1例術前考慮存在胰腺損傷;例因病情嚴重未做任何檢查即直接送入手術室搶救;例開放性腹部損傷直接由急診室送入手術治療。

胰腺損傷分級:按199年美國創傷外科協會(AAST)提出的胰腺損傷分級標準評價胰腺損傷程度。Ⅰ級:小面積挫傷或胰腺表面裂傷而無胰管損傷;Ⅱ級:較大的損傷或裂傷而無胰管損傷;Ⅲ級:遠側胰腺橫斷傷或裂傷并主胰管損傷;Ⅳ級:近側胰腺(胰頭部)橫斷傷或裂傷包括壺腹部的裂傷;Ⅴ級:胰頭廣泛碎裂傷。

AAST分級例數手術方式

Ⅰ級止血和外引流

Ⅱ級9創面止血后單純引流例縫合修補+引流術7例

Ⅲ級75例行胰頭斷端縫合胰體尾部切除、脾切除術。1例行保留脾臟的胰體尾切除術例1例行胰體尾空腸Roux-en-Y吻合術均予胰床置管外引流+空腸造瘺

Ⅳ級胰體尾切除、近端縫合閉鎖+引流術1例胰腺近端縫扎遠端胰空腸 RouX en Y吻合術 1例予多管引流+空腸造瘺

Ⅴ級1胰頭清創縫合+引流+十二指腸憩室化術病情嚴重術中死亡

術后治療:除術中死亡例外本組1例術后均予靜脈營養其中9例結合使用腸內營養。1 例使用抑酸藥物、生長抑素、頭孢三代抗生素。均予多管引流其中1例給予持續灌洗負壓引流。

結 果

本組治愈1例(91.67%)。死亡例(8.%)1例因為多發傷引起的創傷失血性休克、多器官功能衰竭死亡;1例因嚴重胰瘺合并感染死亡。術后有11例共發生并發癥15例次其中胰瘺6例次胰腺假性囊腫形成 例次腹腔內感染例次切口感染例。其余患者均經保守治療痊愈。

討 論

胰腺損傷的的診斷主要依賴于:臨床癥狀與體征血、尿淀粉酶及腹腔液淀粉酶測定腹部CT及剖腹探查。所以在接診腹部外傷病人時應注意以下幾點可能存在胰腺損傷:①上中腹部鈍性撞擊傷、擠壓傷上中腹部刀刺傷。②外傷后上腹或中上腹部持續性腹痛尤其是嚴重的上腹部擠壓傷或鈍性撞擊傷后有劇烈腹痛并伴有后背疼痛者。③上腹部壓痛反跳痛等腹膜刺激癥明顯或逐漸加重。對疑診者可進行以下輔助檢查:動態檢測血、尿淀粉酶一般傷后小時血淀粉酶升高傷后8小時尿淀粉酶升高但其升高的程度與術中所見胰腺損傷程度不一定成正比且不具有特異性。但可提醒我們警惕胰腺損傷的存在有一定臨床意義。診斷性腹腔穿刺對穿刺液行淀粉酶測定淀粉酶明顯升高對胰腺損傷的敏感性為81%～96%。B超檢查易受胃腸氣體干擾對胰腺損傷診斷率很低。CT掃描對胰腺損傷具有較高的診斷價值本組18例術前行 CT檢查8例考慮有胰腺損傷。CT可發現以下直接或間接征象:①胰腺整體結構比例失調胰腺損傷部位腫大組織密度降低CT值約Hu輪廓模糊胰周有炎性滲出對周圍組織可見輕度推壓移位;②胰腺斷裂顯示為未被強化組織的分隔低密度線;③胰腺周圍血腫或積液左腎筋膜增厚;④合并十二指腸損傷時CT可見外溢氣體與造影劑。CT 掃描對診斷胰腺損傷的敏感性和特異性分別是9%和98%但我們體會臨床上遠沒有這么高。即使如此也可能發生漏診故凡是上腹部外傷和胸腰段脊椎損傷時均應想到有胰腺損傷的可能性。ERCP對胰腺損傷程度估計較為確切但由于其操作較為復雜且耗時較多并不適于作為常規術前評估。凡高度懷疑胰腺損傷者應及早行剖腹探查術本組有8例于術前經B型超聲或CT診斷為胰腺損傷余者均于剖腹探查術中明確診斷。胰腺損傷的部位是決定其死亡的重要因素之一胰頭部位損傷病死率為%胰體損傷病死率為15%胰尾損傷病死率為%。

術中探查胰腺的指征:閉合性腹部外傷的患者行剖腹探查時應常規探查胰腺。對術中發現下列情況者應仔細探查胰腺:①十二指腸血腫、降段損傷或腹膜后有積氣膽汁黃染;②腹腔有積血但未能發現明確出血部位;③橫結腸或其系膜損傷腸壁水腫或有血腫;④上腹部腹膜后較大血腫;⑤網膜或腸系膜有脂肪壞死或出現皂化斑;⑥腹腔內淡色血性液體來源不明且其淀粉酶升高者。⑦脾破裂手術病人要常規探察胰體尾部。

胰腺損傷的手術治療:術中探查胰腺時切開十二指腸外側腹膜做ocher氏切口連同胰頭向內側游離翻起可檢查胰頭背側。切斷肝胃韌帶或胃血管弓外切斷胃結腸韌帶可探查胰腺體尾部。發現胰腺損傷后進一步確定有無主胰管損傷以明確胰腺損傷的分級。可通過觀察胰腺創面有無清亮胰液溢出或通過將美藍注入損傷遠側胰腺實質內觀察創面有無藍色液體流出來以判斷主胰管有無損傷。

胰腺損傷的處理主要是根據術中探查的結果來決定原則是盡可能保留胰腺的功能清除血腫、壞死組織通暢引流。不同程度的胰腺損傷選擇不同的手術治療方式對預后有著重要的影響。①Ⅰ、Ⅱ級損傷手術清除壞死胰腺組織及血腫仔細檢查血腫下方是否有斷裂的血管和胰管。若無明顯的胰管損傷給予創面徹底縫扎止血胰腺創面可噴用生物蛋白膠以防止胰瘺。胰周放置多根雙套管術后持續灌洗、負壓引流。切忌縫合修補胰包膜因修補胰包膜后不利于引流。②Ⅲ級損傷如胰頭完整可以切除遠端胰腺離斷面近側胰管牢固結扎后包埋再用帶蒂大網膜覆蓋斷面。脾臟視情況而定可一并切除但對生命體征平衡、無其他部位嚴重損傷的患者可考慮保留脾臟。③Ⅳ級損傷縫合近端胰腺裂口結扎主胰管遠端胰腺與空腸行捆綁式胰腸吻合術。④Ⅴ級損傷常有十二指腸合并損傷手術處理非常困難。一般主張行胰頭斷端縫合、十二指腸修補加造口、胰尾空腸 Roux-en-Y吻合術治療。而胰十二指腸切除術因手術創傷大、術后并發癥多故而療效差應嚴格掌握適應證。有人認為改良的十二指腸憩室化手術方式更簡便實用適合處理此級損傷。

術后處理:術后處理原則為禁食禁水、抑制胰腺外分泌、營養支持、防治感染、預防應激性潰瘍、通暢胰周引流。

雙套管負壓吸引法可有效減少胰腺損傷并發癥的發生機會:胰瘺、胰腺假性囊和腹腔感染的發生除手術技術的局限外很重要的一點是傳統的腹腔引流方法不能滿足胰腺損傷后腹腔引流的需要。我們改進了腹腔引流方法采用雙套管負壓吸引法取得了明顯效果。尤其在并發胰瘺治療中更體現出其優越性。①持續腹腔灌洗:用生理鹽水加抗生素以～滴/分維持沖洗時現配現用。②持續負壓吸引:壓力不可過大一般應在1mmHg以內以免損傷內臟、組織或血管若有壞死組織脫落、阻塞管腔可用ml鹽水沖洗或重新更換內套管。我們總結認為雙套管負壓吸引法不僅使胰腺損傷后滲漏出的胰液和損傷部位的炎性滲出等幾乎被全部、及時地引流出減少了在損傷組織處的積聚和停留避免了胰酶活化和組織消化的機會有助于損傷組織的修復;而且在發生腹腔感染時除引流作用之外還可經雙套管用抗生素液體沖洗并有利于壞死組織排出體外和感染控制促進愈合。

早期支持治療是減少胰腺損傷術后并發癥發生的必要措施:完成手術只是創傷病人救治的第一步尤其是嚴重多發傷病人即使手術成功如果手術后的處理不當有時可能造成功虧一簣的不良后果。因此手術后應根據病人的病情需要給予循環支持、呼吸支持。其中營養支持是治療胰腺損傷的一個重要手段。術中判斷患者需要長時間禁食者應該留置空腸營養管用于術后腸內營養以較好改善患者的營養狀況促進恢復。術后早期給予TPN胃腸功能恢復后給予TEN以避免長期TPN導致腸內細菌移位、腸黏膜萎縮等發生。

胰酶分泌抑制劑對防治胰腺外傷后并發癥有較好的療效:臨床資料已經證明抑制胰酶分泌的藥物尤其是善得定/施他寧對治療急性胰腺炎有肯定療效。我們經過對胰腺損傷病人的觀察發現善得定/施他寧治療后腹腔引流液淀粉酶降低迅速對血清淀粉酶水平升高的病人其測定結果亦相似。在1例脾切除術致胰尾損傷的病人中觀察到引流液淀粉酶活性高達萬余IU使用善得定后引流液淀粉酶活性呈倍數降低引流液量亦迅速減少。現在我們發現使用洛塞克亦有良好的降低引流液量和胰酶活性的作用。因此建議對胰腺損傷病人可常規應用抑制胰腺分泌藥物它們不僅可以治療創傷性胰腺炎還可防治胰瘺和有胃腸道損傷的病人發生腸瘺等并發癥。

術后并發癥及治療:胰瘺、假性胰腺囊腫是胰腺損傷術后兩大并發癥發生率約為%和%。一般認為胰漏與胰腺破損部位小胰管縫合不全胰腺挫傷時胰液引流不暢術后Oddi括約肌痙攣、乳頭水腫、胰液膽汁逆流有關。術后要注意引流管要放置足夠長時間至少周以上。引流管可行低負壓吸引必要時給予沖洗以保持通暢。注意監測引流液淀粉酶。拔管前行CT檢查除外胰腺周圍積液并根據引流液的量和性質逐步拔除引流管。常規應用抑制胰酶分泌的藥物減少胰液分泌。胰瘺發生后一般不需要手術處理只要保持引流通暢和適當的支持治療一般可在～6個月愈合。長期不愈者6個月后行手術治療將胰腺壞死組織清除或將瘺管與腸管吻合。本組發生胰漏6例均經保守治愈。形成胰腺假性囊腫者可采用禁食水、抗感染、補液、完全胃腸外營養、抑制胰液分泌等一般治療。有些假性胰腺囊腫可自行吸收尤其是病史<6周、囊腫<6cm者消退可能性大。如囊腫直徑>6cm觀察～周囊腫無縮小反而增大者一般需手術治療。本組術后并發假性胰腺囊腫例在6周后囊腫成熟時行囊腫空腸 Roux-en-Y吻合治愈。