硬膜外麻醉不同穿刺體位對下肢多發骨折手術病人血流動力學的影響

資料與方法

病例選擇與分組:下肢多發骨折行擇期手術患者6例男例女18例;年齡18～65歲;體重～15kg身高151～186cm;ASAⅠ～Ⅱ級術前評估均無脊柱外傷及畸形等硬脊膜外麻醉穿刺禁忌證。隨機分為兩組A組(n=)在坐位下穿刺B組(n=)在側臥位下穿刺。

麻醉方法:入手術室后監測心電圖(ECG)、血壓(BP)、脈搏及血氧飽和度(SPO)開放靜脈通路輸注乳酸鈉林格液5ml/(kg#8226;分)。A組:囑患者自覺坐位雙手扶手術臺兩側上身前傾使腰背部后突操作者位于患者正后選擇1～間隙常規無菌操作用兩把布巾鉗將小洞巾從雙上角固定于患者背部用5ml注射器做皮膚浸潤麻醉將18G硬膜外穿刺針小缺口朝左(根據操作者的習慣而定)穿過棘上韌帶后將小缺口垂直朝上穿刺成功后向頭側置管妥善固定導管。扶患者平臥常規給試驗量%利多卡因5ml觀察1分鐘無異常反應時給以首次劑量局麻藥。B組:將患者擺成傳統的側臥體位按常規完成穿刺置管給試驗量%利多卡因5ml觀察1分鐘無異常反應時給以首次劑量局麻藥。

觀察項目:記錄麻醉前(T)安置體位穿刺期間(T1) 注藥后分鐘(T)各時點的心率HR平均動脈壓MAP視覺模擬(VAS)評分(～1分分為無痛1分為劇痛<分為可以忍受>分為疼痛難耐)。

統計學處理:采用SPSS1.統計軟件進行統計分析計量資料以均數±標準差(X±S)表示組內比較采用雙因素方差分析組間比較采用單因素方差分析計數資料比較采用卡方檢驗。

結 果

兩組性別、年齡、體重、身高比較差異無統計學意義(P>.5)B 組在安置體位穿刺時極度痛苦疼痛難耐給藥分鐘后麻醉仍不夠滿意。A組在自覺坐位下接受穿刺置管神情自若無痛苦表現給藥分鐘后麻醉效果滿意能順利接受手術與B組相比差異有統計學意義(P<.5)。

血流動力學:與T相比A組T1、T時的HR、MAP無顯著統計學差異(P>.5);B組在T1時HR明顯加快MAP大幅度升高差異有統計學意義(P<.5)而在T時HR明顯減慢MAP大幅度下降與T相比差異有統計學意義(P<.5)。組間比較A組T1與B組T差異有統計學意義(P<.5)A組T與B組T差異有統計學意義(P<.5)。見表1。

討 論

結果表明下肢骨折手術選擇坐位做硬膜外麻醉穿刺置管可大大減輕安置側臥位時的疼痛刺激給患者帶來的應激反應、焦慮等情緒能穩定血流動力學維持一種安靜、平穩的麻醉狀態。

本組觀察到的在側臥位穿刺時患者血壓心率升高進入麻醉狀態時又出乎意料的降低現象分析如下疼痛刺激導致焦慮焦慮可增加硬膜外阻滯期間低血壓及心動過緩的發生率。

焦慮病人在硬膜外阻滯期間血液動力學指標降低出現這種差異是與硬膜外阻滯引起的心血管效應及長時間焦慮所致的心血管系統功能變化及代償能力降低有關。血壓下降主要是因為心輸出量減少和外周阻力降低;焦慮病人術前HCT增高說明焦慮病人存在脫水傾向焦慮時循環系統處于激動狀態血漿的兒茶酚濃度增高并且主要是以去甲腎上腺素為主其小靜脈和小動脈張力較高因此硬膜外阻滯后擴張小靜脈所引起的血液滯留和小動脈舒張引起的外周阻力降低作用相對非焦慮病人更為明顯;所以硬膜外阻滯后焦慮病人的心輸出量和外周阻力降低作用可能更強。

硬膜外阻滯期血壓下降HR減慢;這種變化與交感神經阻滯后回心血量減少導致心房壓力降低驅動心房牽張感受器反射性的HR減慢有關但隨著血壓的下降可誘發動脈的壓力反射增快HR或減少其降低幅度。然而焦慮病人壓力反射的敏感性及HR變異性降低;因此焦慮病人的血壓調節及HR心率增快作用將受到抑制;焦慮病人硬膜外阻滯后心動過緩發生率明顯增高。

綜上所述下肢骨折手術選擇坐位硬膜外穿刺可減輕疼痛刺激消除患者的焦慮情緒穩定麻醉手術期間的血流動力學能維持麻醉平穩手術順利無疑是一種很好的選擇。