宮角部妊娠破裂誤診1例

典型病例

患者19歲孕產未婚因“停經75天要求終止妊娠”來院就診。患者平素月經規律6年8月行人工流產1次。末次月經8年1月日停經余天出現早孕反應自行在家行尿HCG檢查為陽性。因未婚今來院要求終止妊娠門診B超示:宮內早孕(宮腔內可見約.cm×.cm孕囊其內見胎兒頂臀長約.5cm)雙側附件未見異常。婦檢:外陰已婚未產型;陰道:軟、暢分泌物少無異味;宮頸:光滑;子宮:前位增大約孕個月余大小無壓痛活動可;附件:雙附件區未觸及異常。經檢查無異常后在門診行藥流術。口服米非司酮天后無腹痛及腹脹無陰道出血等9年月19日7:在家口服米索前列醇片后分鐘患者出現明顯的腹痛呈持續性陰道出血量多似月經量經臥床休息后不能緩解于1:左右由患者家屬扶入院。查體:體溫6.9℃脈搏8次/分呼吸5次/分血壓11/78mmHg神志清楚痛苦面容面色蒼白心肺未聞及異常腹平腹肌稍緊下腹部壓痛(+)反跳痛(+)移動性濁音(-);婦檢:陰道口有中等量血液其內似有“絨毛樣”組織宮頸搖舉痛(+)子宮增大如孕個月余質軟。急查血常規示:Hb 116g/RBC .7T/WBC .1G/BP 1g/。考慮藥流不全引起的腹痛及陰道出血因患者要求行無痛清宮術。故在靜脈復合麻醉下行清宮術術前給予吸氧、心電監護建立靜脈通道手術按常規操作進行術中探查宮腔約9.5cm子宮右側角稍深約11.5cm吸刮宮腔正中無明顯組織于子宮右側角吸出絨毛組織術中行宮頸注射縮宮素1U并靜滴1U縮宮素術后子宮收縮好陰道出血量少術后探查宮腔約8.5cm術后檢查刮除物可見絨毛組織術畢即喚醒患者后在手術室觀察半小時在觀察過程中發現患者精神極差面色蒼白血壓9/6mmHg且逐漸下降心率1次/分節律尚齊各瓣膜區未聞及異常雙肺未聞及異常腹部稍隆起腹肌稍緊張壓痛及反跳痛明顯移動性濁音(+)急查血常規9g/。追問病史患者在入院前天被人踢中腹部考慮有腹腔內出血:①子宮穿孔 ②脾破裂。立即建立兩條靜脈通道補充血容量并急轉上級醫院。上級醫院立即行后穹隆穿刺抽出暗紅色不凝血約5ml上級醫院考慮為腹腔內出血:①殘角子宮妊娠②子宮穿孔。急診入手術室行剖腹探查術。術中見子宮右側角部可見約.cm×.cm長形裂口并有活動性出血部分大網膜與右側輸卵管粘連左側輸卵管閉鎖遂修剪右側宮角部破口后行子宮右側角部修補術。術后行抗炎、止血、抗貧血治療術后天轉入我院術后9天腹部切口甲級愈合尿HCG(-)，術后1天痊愈出院。出院診斷:宮角部妊娠破裂;宮角部妊娠破裂修補術后;失血性貧血;慢性盆腔炎。

討 論

宮角妊娠屬少見部位妊娠之一一般依靠B超協助診斷。其特征:一是病變側宮角明顯增大突出與另一側不對稱;二是宮腔內膜回聲與宮角部包塊有一定連續關系。由于醫院診斷技術不一B超診斷符合率%～7%因而單純依靠B超易造成誤診。

雖然宮角妊娠罕見且多在妊娠早期因治療或破裂而終止故對于妊娠期急腹癥患者在排除他科急腹癥后仍不能明確病因者應考慮到宮角妊娠破裂致腹痛可能及時行剖腹探查術爭取手術時機減少失血量及其他的并發癥避免不良后果的發生。

該患者在口服米索前列醇片后出現明顯的腹痛很可能已經出現破裂當時腹痛未引起臨床醫師的重視單純的以“藥流不全”而行無痛清宮術術中患者由于靜脈復合麻醉處于昏睡狀態故不能準確地觀察到患者的面部表情術后喚醒患者后發現精神極差表情淡漠面色蒼白神志清楚血壓下降心率增快腹部稍隆起腹肌稍緊有明顯壓痛及反跳痛且發現陰道出血量與休克癥狀不符血紅蛋白進行性下降陰道后穹隆穿刺抽出不凝血考慮腹腔內出血即急行剖腹探查術術中得以明確診斷。此病例雖然少見但如果觀察病人仔細結合仔細的臨床查體和輔助檢查是能夠明確診斷爭取手術時機減少失血量。

總結對其誤診的原因如下:對于>9天的行藥流的患者需住院觀察以便更好的了解病人的情況。對于藥流術后需行清宮術的患者盡量不行無痛清宮術因在麻醉狀態下患者處于昏睡的狀態手術過程中易掩蓋病情不能準確的觀察病人忽略最有價值的癥狀及體征從而延誤病情或者導致誤診。臨床診斷思路較單一只從此病的角度出發考慮問題不全面對病史采集不仔細過分依賴輔助檢查。