環磷酰胺急性過敏1例

環磷酰胺常用于惡性淋巴癌、白血病、肺癌、乳腺癌等的治療屬細胞周期性非特異藥物由于其為免疫抑制劑故對難治性。

腎病綜合征、類風濕性關節炎亦常應用常見的不良反應為惡心嘔吐、脫發、出血性膀胱炎、膀胱纖維化導致過敏性休克臨床上極為罕見。

病歷資料

患者女8歲于8年8月日我院乳腺B超提示:左乳內上象限實性包塊大小1.55cm×1.8cm邊緣不清形態規則未見包膜低回聲其內見鈣化點提示左乳癌。于8年8月1日行左乳癌簡化根治術術后病理:左乳腺中分化浸潤性導管癌(腫塊大小1.5cm×1.5cm×1cm)乳頭距腫塊最近處基底部切緣未見癌腋窩淋巴結找見11個其中個見癌轉移乳腺腺病。免疫組化:ER(+)PR(+)P5(+)PCNA(++)CerbB-(+)。術后恢復可復查胸片、腹部B超無異常術后分期為:T1N1M?；颊呒韧?對“青霉素、先鋒霉素”過敏其父親有哮喘史。

8年9月日來我科行化療予CA方案化療周期后因多次出現Ⅲ度骨髓抑制調整化療方案為AC方案化療過程中輔以保肝(還原性谷胱甘肽、硫普羅寧)、止吐(昂丹司瓊、格拉司瓊)、護胃(泮托拉唑及參芪扶正液、甘露聚糖肽扶正支持治療。

患者急性過敏反應均發生于化療第1日發生在使用CTX推注后～5分鐘之后主要表現為喉頭發緊、胸悶、氣促及喘息不適第1周期化療時癥狀較輕癥狀自選行緩解故無主訴第周期發生時即有明顯雙肺干濕性啰音狀況以干性啰音為主經予上氧地塞米松5mg及.9%氯化鈉1ml+氨茶堿.5g、.9%氯化鈉注射液1ml+地塞米松5mg 靜滴后5～1分鐘癥狀即緩解第周期患者更換或停止有可能發生過敏反應的相關輔助用藥但在推注CTX后即刻出現嚴重喘息癥狀并同時合并口唇發紺嚴重呼吸困難伴心悸心電監護提示:SPO明顯下降最低67%HR 1～16次/分經先予上氧連續地米5mg靜注治療次無效后立即予腎上腺素1mg靜注苯海拉明mg肌注用.9%氯化鈉1ml+氨茶堿.5g靜滴并同時再予地塞米松1mg靜注經上述處理后約分鐘患者呼吸困難、喘息仍存在心電監護提示SPO 8%左右且患者出現嘔吐約5ml鮮紅色胃液立即再予面罩上氧西咪替丁.g靜注治療經過上述處理后患者漸趨平穩約分鐘后喘息停止口唇轉紅SPO升至95%以上心率降至8～1次/分癥狀完全緩解。

目前患者健在未訴特殊不適。

討 論

環磷酰胺為最常用的烷化劑類抗腫瘤藥CTX體外無活性進入體內后在肝微粒體酶催化下分解釋出烷化作用很強的氯乙基磷酰胺(或稱磷酰胺氮芥)而對腫瘤細胞產生細胞毒作用此外還具有顯著免疫作用。其作用機制與氨芥相似與DNA發生交叉聯結抑制DNA的合成也可干擾RNA的功能細胞周期非特異性。

環磷酰胺口服易吸收迅速分布全身約1小時后達血漿峰濃度在肝臟轉化釋出磷酰胺氮介其代謝產物約5%與蛋白結合。靜注后血漿半衰期～6小時8小時內經腎臟排出5%～7%其中68%為代謝產物%為原形。其不良反應常為骨髓抑制:白細胞減少較血小板減少為常見最低值在用藥后1～周多在 ～周后恢復。對肝功有影響。胃腸道反應:包括食欲減退、惡心及嘔吐一般停藥1～天即可消失。

泌尿道反應:當大劑量環磷酰胺靜滴而缺乏有效預防措施時可致出血性膀胱炎表現為膀胱刺激癥狀、少尿、血尿及蛋白尿系其代謝產物丙烯醛刺激膀胱所致但環磷酰胺常規劑量應用時其發生率較低。其他反應尚包括脫發、口腔炎、中毒性肝炎、皮膚色素沉著、月經紊亂、無精子或精子減少及肺纖維化等。發生急性過敏反應罕見本例過敏為我科首例報告。

該患者雖有藥物過敏基礎(頭孢類、青霉素)其父親有哮喘史需考慮其體質特殊因素。但其已經歷手術麻醉及術后治療過程中多種藥物使用且其自身并未有哮喘發作史故不能將其列為過敏體質行列。該患者每次過敏均發生于化療第1日輸用CTX后～5分鐘第1、周期化療第日再輸用扶正保肝、護胃及止吐阿霉素均無異常故CTX過敏被首先考慮。該患者在出現癥狀第次過敏反應發生時曾首考慮與還原性谷胱甘肽(阿拓莫蘭)有關因發生過敏時正在輸用該藥予以停用但第周期仍出現過敏且第1周期時患者亦曾輸用該藥并未出現同等程度過敏反應。在第周期化療中患者使用CTX后即刻出現超過敏反應從臨床角度分析過敏與該藥有關。

通過相關文獻報告CTX發生急性過敏反應臨床罕見但該例患者從多方面均證實的CTX急性過敏CTX急性過敏的機制研究不多可能為IgE介導的變態反應有關過敏反應主要因素為代謝活性物質氮芥當CTX第1次進入患者體內其代謝活性物質刺激B細胞(在TH細胞幫助下)產生IgE類抗體當第、次以相同的途徑接觸變應原(CTX代謝活性物質氮芥)后免疫應答被增強過敏反應即發生。

本次病人過敏反應能夠得到有效搶救治療得益于發現和治療及時出現癥狀即撤下可疑藥物并及早使用苯海拉明、地塞米松和腎上腺素等藥物。故此提出討論以引起我們對臨床化療藥物不良反應不可知性的高度警惕、密切觀察和及時防范。